Tilstandsgruppe: ADHD og andre hyperkinetiske forstyrrelser

Generelt om utredning av ADHD

ADHD-diagnosen settes når et tilstrekkelig antall symptomer på oppmerksomhetsvansker og/eller impulsivitet/hyperaktivitet har vært til stede over tid, har oppstått i barndommen, fører til betydelige problemer i hverdagen og ikke bedre forklares ut i fra andre diagnoser (1). Utredning av ADHD hos barn og unge bør være omfattende og inneholde medisinsk og psykososial utviklingshistorie innhentet fra foresatte og barnet selv (2).

Forekomst av ADHD, andre utviklingsforstyrrelser og psykiske lidelser i nær familie bør kartlegges da det er høy grad av arvelighet ved ADHD (1,3). Det er av betydning å få opplysninger fra skolen samt gjøre en bred vurdering av andre tilstander som ofte opptrer sammen med ADHD eller som kan være alternative forklaringer (differensialdiagnoser) (1). En kartlegging av barnets psykososiale miljø er nødvendig. Eksempelvis vil en opphopning av elever med vansker i samme klasse kunne føre til mistanke om ADHD hos barn som under andre forhold ikke ville ha framstått med betydelig uro og/eller konsentrasjonsvansker. Et barn som kronisk bekymrer seg for forhold i hjemmet eller for å bli mobbet på skoleveien vil kunne være ukonsentrert i klasserommet.

Utredning av ADHD kan ha et bredere siktemål enn det å komme fram til om diagnosen er korrekt eller ikke. Medisinsk undersøkelse kan for eksempel avdekke mistanke om syns- eller hørselsvansker, søvnforstyrrelser, epilepsi, vitamin- eller jernmangel med mer (4). Når diagnosekriteriene for ADHD og en eller flere andre tilstander er oppfylt vil det i de fleste tilfellene dreie seg om samtidige lidelser og ikke differensialdiagnoser (10). Kartleggingsskjemaer, kliniske intervjuer, pedagogiske og (nevro)psykologiske tester vil bidra til en oversikt over barnets sterke og svake sider som igjen bør ligge til grunn for en samlet behandlingsplan. Kunnskap om barnets miljø, i hjem, skole og fritid, er også viktig for planlegging av tiltak (1,4).

 

Utredning av ADHD: Hvem gjør hva når?

ADHD utfordrer samfunnets tjenesteinndeling fordi det dreier seg om en tilstand der det vanligvis både er behov for helsetjenester og innsats fra utdanningssektoren. Det er videre et generelt prinsipp at spesialisthelsetjenesten skal bistå førstelinjen når kompetansen der er utilstrekkelig. I forhold til utredning av ADHD betyr det at spesialisthelsetjenesten skal bygge på grunnarbeid utført av kommunale helse- og utdanningstjenester. Spesialisthelsetjenestens ansvar er beskrevet i «Prioriteringsveileder-psykisk helsevern for barn og unge» (9). 

Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge skisserer kriterier til forløp, dokumentasjon, samhandling og medvirkning (5,6). Den norske retningslinjen for ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse- supplerer denne (1). Hovedpunkter i utredning er derfor gjengitt i korte trekk her, for utfyllende informasjon henviser vi til Helsedirektoratets sider:

 

Metoder i utredning

Det er vanligvis fastlegen som henviser barn og unge til BUP for utredning. Det forutsettes at han/hun har gjennomført en generell somatisk kartlegging og beskrevet grunnlaget for henvisning (7). Fastlegen bør vurdere om somatiske sykdommer eller tilstander kan gi grunnlag for symptomene herunder søvnlidelse, nedsatt syn, hørsel, infeksjoner, hodeskade, stoffskifte sykdom eller mangeltilstander (4). Med tanke på mulig framtidig behandling med sentralstimulerende legemidler skal det foreligge en vurdering av hjertefunksjon (4). Det er ønskelig at en rapport fra PP-tjenesten vedlegges. BUP supplerer tilsendt materiale etter behov før det konkluderes diagnostisk og legges en behandlingsplan.

Utviklingshistorie inkludert medisinsk anamnese en sentral del av utredningen (5,7). Det brukes gjerne ulike spørreskjemaer for kartlegging av symptomer. Disse fylles ut av foresatte, lærer og barnet/ungdommen selv, avhengig av alder og modenhet. Normerte skjemaer er til god hjelp for klinikeren til å avgjøre hvor stor symptombelastningen er, men mange skjemaer er basert på amerikanske normer, noe som nødvendiggjør stor grad av forsiktighet i tolkning.

Kliniske intervjuer er en systematisk gjennomgang av symptomer for aktuell diagnose der klinikeren får fram konkrete eksempler og danner seg et bilde av hvor ødeleggende symptomene er for pasient og/eller omgivelser (5,7). Hvorvidt den beskrevne atferden kan kalles et symptom, eller ligger innenfor normalt variasjonsområde, er til syvende og sist en skjønnsmessig avgjørelse. Noen gjennomfører kliniske intervjuer med utgangspunkt i utfylte spørreskjemaer, for slik å få fram eksempler og grad av funksjonsnedsettelse.

Diagnosen ADHD forutsetter ikke at det er gjennomført psykologiske eller nevropsykologiske tester (8). En kartlegging av evner vil kunne bidra til å avklare om vanskene helt eller delvis skyldes nedsatt kognitiv kapasitet. Språkvansker kan være forklaring på ADHD-symptomer, og tester for arbeidsminne og impulskontroll kan svekke eller styrke diagnostiske hypoteser. Det er vanlig å gjennomføre en av flere tilgjengelige databaserte oppmerksomhetstester (for eksempel Continuous Performance Tests – CPT). Slike tester vil i seg selv ikke være diagnostiske, men vil kunne bidra i totalvurderingen. Hvorvidt det bør utføres en utvidet nevropsykologisk undersøkelse må vurderes i den enkelte sak. Der det foreligger mistanke om vansker knyttet til generelt evnenivå, språk, læring, motorikk / øye-hånd koordinering, planlegging/organisering, tempo, hukommelse, bør det vurderes. Informasjon fra spørreskjemaer og kliniske intervjuer kan peke i ulike retninger. Nevropsykologiske tester, i tillegg til CPT, kan bidra til diagnostiske avklaringer.

 

Samtidige lidelser og differensialdiagnostikk

Det er svært vanlig at personer med en ADHD-diagnose også oppfyller kriteriene for en eller flere andre diagnoser (1). Om den ene tilstanden fører til den andre, eller om det er en felles bakenforliggende årsak, er det ikke mulig å si noe generelt om. De vanligste tilstandene som bør vurderes som alternativer eller tillegg til ADHD er: atferdsforstyrrelser, generelle eller spesifikke lærevansker som dysleksi, Tourettes syndrom, angstlidelse, tilknytningsforstyrrelse, posttraumatisk stresslidelse, depresjon og autismespekterforstyrrelser som Aspergers syndrom (1). For ungdom kan det noen ganger være riktig å vurdere bipolaritet, og psykoselidelse og rusvansker (1). 

 

Om diagnostisering

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. I følge Helsedirektoratet (7) bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting. I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (7):

Akse I:                 Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II:                Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III:               Psykisk utviklingshemming

Akse IV:               Somatiske tilstander

Akse V:                Avvikende psykososiale forhold

Akse VI:               Global vurdering av funksjonsnivå

 

Standardiserte instrumenter

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen (8). Bruken av slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. Instrumentene veileder for eksempel klinikeren til å innhente informasjon om et bredt spekter av symptomer og funksjoner. De kan også bidra til vurderinger av alvorlighetsgrad ved hjelp av forskningsbaserte grenseverdier og normer. Instrumentene kan også brukes under behandlingsforløpet for å evaluere effekten av behandlingen. Les mer om utredning her.

I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for barn og unge med ADHD.

 

Forfattet av: Geir Øgrim, psykologspesialist PhD Sykehuset Østfold. 
Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka og John Kjøbli, seksjonsleder RBUP Øst og Sør.

(1) Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse- Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 30.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd

(2) World Health Organization, Sosial- og helsedirektoratet. ICD-10: den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer: systematisk del, alfabetisk indeks, opplæring. 10. revisjon, norsk utg., 5. [rev.] oppl ed. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2006.

(3) Spencer TJ, Biederman J, Mick E. Attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. J Pediatr Psychol. 2007;32(6):631-42.

(4) BMJ Best Practice. Attention deficit hyperactivity disorder in children. BMJ Publishing Group Ltd; 2017 [hentet 30.04.2018]. Tilgjengelig fra: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/142

(5) Helsedirektoratet. Utredning av psykiske lidelser, barn og unge- pakkeforløp. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [hentet 13.09.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge/seksjon?Tittel=kartlegging-og-utredning-11598

(6) Helsedirektoratet. Behandling i psykisk helsevern, barn og unge- pakkeforløp. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [hentet 13.09.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

(7)  Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(8) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2013.

(9) Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder- psykisk helsevern for barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2015 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge

(10) Gillberg C. ESSENCE samlar diagnoserna till en helhet.Lakartidningen. 2014 Sep 23;111(39). pii: CU47.