Tilstandsgruppe: angstlidelser

Generelt om utredning av angst

I utredning av angst, er det en sentral diagnostisk utfordring å skille mellom hva som er normal bekymring, engstelse og skyhet hos barnet, og hva som representerer en angstlidelse (1). Det forutsetter at den som utfører utredningen har en forståelse for alderstypiske trekk i barns utvikling, og kunnskap om hva som kjennetegner engstelse knyttet til ulike alderstrinn. Mens skolebarn gjerne bekymrer seg over muligheten for skade og naturkatastrofer, er eldre barn og ungdommer oftere urolige for skoleprestasjoner, sosiale relasjoner og helserelaterte problemer.

Barn og unge med en moderat eller alvorlig angstlidelse har i Norge rett på behandling i spesialisthelsetjenesten. Unge mennesker med angstplager som kan klassifiseres som milde eller moderate vil i alminnelighet kunne få god oppfølging i førstelinjen. Ofte forsvinner plagene av seg selv eller som konsekvens av god førstelinjebehandling. Fagpersonen og førstelinjeenheten har et ansvar for å fange opp manglende bedring.

Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge skisserer kriterier til forløp, dokumentasjon, samhandling og medvirkning (2). Hovedpunkter i utredning er derfor gjengitt i korte trekk her, for utfyllende informasjon henviser vi til Helsedirektoratets sider:

 

Fremgangsmåter for utredning av angst

Helsedirektoratets veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge understreker at utredningen ‘må ha et familie-, mestrings- og utviklingsperspektiv og dekke vesentlige psykologiske, pedagogiske, medisinske og sosiale forhold i barnets/ungdommens liv’ (3). 

En utredning omfatter gjerne et diagnostisk intervju, systematiske diagnostiske vurderinger, somatisk undersøkelse og supplerende informasjon fra familie, skole og andre instanser. Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern, bør dessuten kartlegges for selvmordsrisiko (3). Dette gir utgangspunkt for å legge en plan for videre behandling og oppfølging. Utredningen baseres på informasjon fra pasientens egen opplevelse av sin tilstand (anamnese), og ved at klinikeren tar i bruk ulike former for systematisk kartleggingsmetodikk.

Et diagnostisk intervju er et personlig møte mellom pasient og kliniker hvor formålet er å danne en beskrivelse av pasientens tilstand, og hva som kjennetegner denne (1). I samtalen med barnet kreves det at klinikeren stiller relevante og presise spørsmål da mange barn ikke selv tar initiativ til å snakke om egne plager (1).

Beskrivelsen av pasientens tilstand bør inneholde informasjon om symptomer for å bedømme alvorlighet, varighet og påvirkning av funksjon. Videre belyses årsaker til angst, generell funksjon, vurdering av andre relevante diagnoser, fysisk sykdom (somatikk) og psykososiale forhold (1). Mange med angstsymptomer kan også ha utfordringer knyttet til levevaner som søvn, matinntak og rusmisbruk.

 

Familieinvolvering

Involvering av familien, og kartlegging av barnets familiesituasjon, er et viktig ledd av utredningen (3). Innsyn og medvirkning er viktig for å etablere tillit og et godt samarbeid om barnet. For foresatte og søsken, vil dessuten dialog og god informasjon bidra til opplevelse av forutsigbarhet og trygghet. Det er også nødvendig å utrede potensielle forhold i familien som kan være med på å skape angst hos barnet, samt avdekke mulige tilsvarende plager hos foreldrene (3). ). I noen tilfeller kan foreldres være med på å opprettholde angsten; pga kompenserende tiltak, hjelp og støtte. Barns og foreldres vurderinger kan imidlertid avvike fra hverandre, og det kan være flere årsaker til dette. For eksempel kan foreldre være ukjente med barnets opplevelser. På den annen side kan foreldre som selv er svært engstelige, overdrive eller bidra til barnas plager.

 

Involvering andre instanser

For å sikre god oppfølging av barnet er samarbeid med førstelinjen nødvendig (3). Barnet kan ha rett til tilrettelegging i barnehage og skole (4,5). Ofte vil barn med angst ha hatt kontakt med helsesøster, allmennlege eller de er henvist fra et annet lavterskeltilbud. Det er nyttig å vite hva slags behandling, om noen, de har fått før de kom til BUP. Også for å sikre god oppfølging av barnet i etterkant er samarbeid med førstelinjen nødvendig.

Det kan også være nyttig å innhente tilleggsopplysninger fra lærere og andre som er i kontakt med barnet. Lærere og barnehageansatte har gjerne førstehåndserfaringer med hvordan barnet fungerer i hverdagen, for eksempel barnets reaksjoner på adskillelse, interaksjon med andre og hvordan barnet håndterer ulike situasjoner.

 

Om diagnostisering

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. I følge Helsedirektoratet bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting (3).

I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (3):

Akse I:                 Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II:                Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III:               Psykisk utviklingshemming

Akse IV:               Somatiske tilstander

Akse V:                Avvikende psykososiale forhold

Akse VI:               Global vurdering av funksjonsnivå

 

Problemer hos sped- og småbarn kan beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped og småbarns alder (4):

Akse I                   Primærdiagnose

Akse II                  Relasjonsforstyrrelse (fokus på barnets relasjon til omsorgspersoner)

Akse III                 Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander

Akse IV                 Psykososiale stressfaktorer

Akse V                  Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå

 

Standardiserte instrumenter

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Bruken av slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for barn og unge med angst. Instrumentene veileder for eksempel klinikeren til å innhente informasjon om et bredt spekter av symptomer og funksjoner. De kan også bidra til vurderinger av alvorlighetsgrad ved hjelp av forskningsbaserte grenseverdier og normer. Instrumentene kan også brukes under behandlingsforløpet for å evaluere effekten av behandlingen. Les mer om utredning her.

Helsedirektoratet utarbeider i disse dager pakkeforløp for psykisk helse og rus. Kriterier for utredning benyttet i dette kapittelet er hentet fra pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge (7).

 

Forfattet av: Arild Bjørndal, direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør og Anne Mari Sund, professor og barne- og ungdomspsykiater og overlege ved BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge, NTNU

Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør/ redaktør Håndboka og Karianne Thune Hammerstrøm, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør.


(1) BUP STHLM. Riktlinjer til stöd för bedömning och behandling [Internett]. Stocholm: Barn och ungdomspsykiatrin (BUP STHLM). Stocholms läns landsting; 2015 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: http://bup.sidvisning.se/bupriktlinjer2015/html5/index.html?&locale=SVE&pn=1

(2) Helsedirektoratet. Utredning av psykiske lidelser, barn og unge- pakkeforløp (under høring). Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 05.12.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

(3) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(4) Utdanningsdirektoratet. Lovtolkning - Skolens ansvar for elever som har behov for helse- og omsorgstjenester i skoletiden [Internett]. Oslo: Utdanningsdirektoratet; 2017 [lest 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.udir.no/regelverk-og-tilsyn/finn-regelverk/etter-tema/Skoleeiers-ansvar/Skolens-ansvar-for-eleversom-har-behov-for-helse--og-omsorgstjenester-i-skoletiden/

(5) Helsedirektoratet. Råd og anbefalinger- psykisk helse og livsmestring i skolen [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/psykisk-helse-i-skolen/psykisk-helse-og-livsmestring-i-skolen

(6) RBUP Øst og Sør. DC: 0–3R. Norsk oversettelse (revidert utg.), 2010. Oslo: RBUP Øst og Sør.

(7) Helsedirektoratet. Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [hentet 13.09.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge