Tilstandsgruppe: bipolar lidelse

Omtale av forskningen på bipolar lidelse

Her finner du oppsummert forskning om effekter av ulike behandlingsformer for barn og unge diagnstisert med bipolar lidelse.

Alle anbefalinger om tiltak gjengitt i dette kapittelet er hentet fra den norske retningslinjen for bipolare lidelser (1). Retningslinjen gir anbefalinger til utredning og behandling.

Konklusjoner om effekt av behandlingsformer og forebyggende tiltak i dette kapittelet er hentet fra 7 systematiske oversikter av nyeste søkedato og av best kvalitet (2-9) (se egen tabell for inkluderte oversikter her). Forskningen omfatter studier utført på barn og unge under 18 år.

Det meste av forskningen på bipolare lidelser har vært utført på voksne, og det er få og små studier som har vært utført på barn og unge under 18 år (1-9). Dette gjør at det er stor usikkerhet knyttet til nytten og ulempene ved de ulike tiltakene overfor barn og unge, og det følger at norske og internasjonale retningslinjer også baserer sine vurderinger på kunnskap fra forskning på voksne.

Håndboka oppdateres jevnlig og nye publikasjoner av potensiell relevans blir lagt til i egen tabell (se egen tabell for oversikter som vil bli vurdert ved neste oppdatering her). Kunnskapsoppsummeringer som har blitt vurdert til å være overflødige er listet opp i egen tabell (se egen tabell for ekskluderte oversikter her).

Dette kapittelet omtaler tilgjengelig forskning om:

Tilknyttet dette kapittelet vil du finne et støttekapittel:

 

 

Familieinvolvering

Behandling av barn og ungdom med bipolar lidelse vil alltid ha et klart familieperspektiv. Det er viktig med god opplæring gjennom samtaler (psykoedukativ behandling). Det tas sikte på at familien skal kjenne til symptomer, faser og forløp ved bipolar lidelse og hensiktsmessig reaksjon ved forverring eller tilbakefall. Viktigheten av å ha faste rutiner og en god døgnrytme med tilstrekkelig søvn, samt å avstå fra rusmidler, understrekes. Det gis kunnskap om medikamentell behandling og motiveres for etterlevelse av denne, der dette er aktuelt. Mange vil trenge tid til å forsone seg med lidelsen og løse sosiale og relasjonelle vansker og vansker med skolegang. De norske retningslinjene (1) understreker at familien bør tilbys støtte og at familiemedlemmer bør tilbys hjelp dersom de har somatiske eller psykiske problemer, eller familien strever med andre problemer. Barna vil ha det bedre når familien fungerer godt. Det gis vanligvis psykoedukativ behandling til pasient og foreldre eller hele familien sammen, men den kan også gis i en gruppe med flere familier. Behandlingen kan utvides med teknikker fra kognitiv atferdsterapi med fokus på problemløsning, kommunikasjon og regulering av følelser. Det er også utviklet behandlingsmodeller der en arbeider med å redusere kritiske kommentarer og emosjonell overinvolvering (familiefokusert terapi). Den norske retningslinjen anbefaler at det gis tilbud om psykoedukativ behandling (1).

Se også: tiltakskapittel om familieterapi og foreldreveiledning

 

Familieinvolvering oppsummert

Overordnet sett er det få studier som undersøker familieinvolvering i terapi ved bipolar lidelse. I studiene er det vanlig å kombinere familieinvolvering med medikamentell behandling. Det ser ut som slik kombinasjonsbehandling muligens kan gi lavere frafall fra behandling og bedring i symptomer ved 1 års oppfølging.

 

Kombinasjonsbehandling (familieterapi ved bipolar lidelse hos ungdom og medikamentell behandling) sammenliknet med forsterket oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten suppleres av den britiske retningslinjen og systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversiktene omfatter 2 studier med 78 ungdommer mellom 12 og 17 år, diagnostisert med bipolar lidelse, med en episode innen de siste 3 månedene. Tiltaket besto av familieterapi med psykoedukasjon, trening i kommunikasjon og problemløsning, gjennom 21 sesjoner som gikk over 9 måneder. I den ene studien ble tiltaket sammenliknet med forsterket oppfølging gjennom vanlig helsetjeneste, sammenlikningsgrunnlaget i den andre studien er ukjent. Effekter ble målt på depressive symptomer, maniske symptomer, problematferd, internaliserende og eksternaliserende vansker, hastighet i bedring eller tid til tilbakefall, antall uker i akutte depressive episoder og tid uten depressive symptomer. Tidspunkt for oppfølging var mellom 12 og 24 måneder.

 

Effekter av kombinasjonsbehandling (familieterapi ved bipolar lidelse hos ungdom og medikamentell behandling) sammenliknet med forsterket oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, effekter av kombinasjonsbehandling for barn og unge under 18 år er dermed usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie), studiedesign og manglende mål på usikkerhet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Familiebasert kognitiv atferdsterapi som tilskudd til medikamenter sammenliknet med medikamenter alene

Kognitiv atferdsterapi er en tidsavgrenset samtalebehandling som retter seg mot forholdet mellom tanker, følelser og handlinger. Terapiformen kan egne seg godt ved bipolar lidelse fordi tankemønsteret ofte er negativt ved depresjon og overdrevent optimistisk ved hypomani eller mani. Når terapien gis ved bipolar lidelse inkluderes også gjerne opplæring i å etterleve medikamentell behandling, å overvåke stemningsleiet over tid på egen hånd, samt opplæring og trening i søvnhygiene. Videre vil en gjerne arbeide med kommunikasjon. Kognitiv atferdsterapi kan gis individuelt eller integreres i familieterapi. Den norske retningslinjen angir at alle personer med bipolar lidelse bør få tilbud om individuell psykoterapi, men at valg av type behandling er opp til preferanser hos pasient og terapeut (1). Den norske retningslinjen anbefaler generelt kognitiv atferdsterapi også ved behandling av depresjon og for å etterleve medikamentell behandling.

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 2 studier med 60 barn og unge mellom 6 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse og ADHD. I oversikten er det ikke rapportert effektestimater. Effekter av barne- og familiebasert kognitiv atferdsterapi er dermed usikker for unge med bipolarlidelse.

Se også: forskning på kognitiv atferdsterapi for unge med depresjon i eget kapittel, da det også kan være av relevans for unge med bipolar lidelse.

 

Barn og unge i risiko for bipolar lidelse: kombinasjonsbehandling (familieterapi og medikamentell behandling) sammenliknet med annen kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon + medikamentell behandling) eller vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 2 studier med 53 barn og unge mellom 9 og 17 år, diagnostisert med depressiv lidelse, cyklotymi eller uspesifisert bipolar lidelse. Tiltaket står beskrevet overfor. I en studie ble tiltaket sammenliknet med psykoedukasjon (1 eller 2 familiesesjoner inkludert diagnostisk tilbakemelding, overvåking av humør og ferdigheter i å håndtere symptomer), i den andre studien er sammenlikningsgrunnlaget ukjent. Tiltaket ble gitt over 12 måneder. Effekter ble målt på hypomanisymptomer, manisymptomer, depresjonssymptomer, global fungering, antall uker på å få bedret humør globalt sett, uker i remisjon og forløp av maniske symptomer. Tidspunkt for oppfølging var mellom 12 måneder og 2 år.

 

Effekter av kombinasjonsbehandling (familieterapi og medikamentell behandling) sammenliknet med annen kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon + medikamentell behandling) eller vanlig oppfølging

Familieterapi i kombinasjon med medikamenter ved økt risiko for bipolar lidelse hos barn og ungdom kan muligens gi raskere bedring i humør generelt og symptomer på depresjon og mani, samt gi lenger tid i en bedre fase (antall uker i remisjon). Dokumentasjonsgrunnlaget for andre utfall er av svært lav kvalitet og det er derfor ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekter av tiltaket. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.

 

Kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon i flerfamiliegruppe + medikamentell behandling) sammenliknet med venteliste

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den britiske retningslinjen og systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med 166 barn og unge, gjennomsnittsalder 10 år, diagnostisert med bipolar lidelse og ADHD. Tiltaket ble sammenliknet med venteliste og gikk over 26 uker. Effekter ble målt på frafall fra behandling. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon i flerfamiliegruppe + medikamentell behandling) sammenliknet med venteliste

Kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon i flerfamiliegruppe + medikamentell behandling) gir muligens lavere frafall fra behandling sammenliknet med venteliste. Andre utfallsmål er ikke rapportert. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Psykoedukativ psykoterapi i enkelt- eller flerfamiliegrupper kombinert med vanlig oppfølging sammenliknet med venteliste kombinert med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 4 studier med 260 barn mellom 8 og 12 år diagnostisert med bipolar lidelse og ADHD og/eller depressiv lidelse. Det mangler informasjon om effektestimater fra 1 av disse studiene, den omtales derfor ikke i resultatene. Tiltaket kombinerer psykoedukasjon med familieterapi og teknikker fra kognitiv atferdsterapi (problemløsning, kommunikasjon, emosjonsreguleringsferdigheter). I 3 av studiene ble tiltaket sammenliknet med venteliste kombinert med vanlig oppfølging. I 1 av primærstudiene er det uklart hva tiltaket ble sammenliknet med. Effekter ble målt på foreldres kunnskap om stemningslidelser og samspill i familien, opplevd sosial støtte fra foreldrene, opplevd sosial støtte fra jevnaldrende, symptomer på bipolar lidelse hos barna og «expressed emotions». Tiltaket ble sammenliknet med venteliste kombinert med vanlig oppfølging. I en av primærstudiene er sammenlikningsgrunnlaget ukjent. Tiltaket gikk over 6 til 16 sesjoner, og tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.

 

Effekter av psykoedukativ psykoterapi i enkelt- eller familiegrupper kombinert med vanlig oppfølging sammenliknet med venteliste kombinert med vanlig oppfølging

Psykoedukativ psykoterapi i enkelt- eller familiegrupper kombinert med vanlig oppfølging gir muligens forbedring i symptomer ved 1 års oppfølging. Ved 2 års oppfølging er det muligens liten eller ingen forskjell. Dokumentasjonsgrunnlaget for effekter av psykoedukativ psykoterapi på symptomer ved endt behandling og foreldres kunnskap om stemningslidelser er av svært lav kvalitet, og dermed usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er en tidsavgrenset samtalebehandling som retter seg mot forholdet mellom tanker, følelser og handlinger. Terapiformen kan egne seg godt ved bipolar lidelse fordi tankemønsteret ofte er negativt ved depresjon og overdrevent optimistisk ved hypomani eller mani. Når terapien gis ved bipolar lidelse inkluderes også gjerne opplæring i å etterleve medikamentell behandling, å overvåke stemningsleiet over tid på egen hånd, samt opplæring og trening i søvnhygiene. Videre vil en gjerne arbeide med kommunikasjon. Kognitiv atferdsterapi kan gis individuelt eller integreres i familieterapi. Den norske retningslinjen angir at alle personer med bipolar lidelse bør få tilbud om individuell psykoterapi, men at valg av type behandling er opp til preferanser hos pasient og terapeut (1). Den norske retningslinjen anbefaler generelt kognitiv atferdsterapi også ved behandling av depresjon og for å etterleve medikamentell behandling.

Se også: forskning på kognitiv atferdsterapi for unge med depresjon i eget kapittel som også kan være av relevans for unge med bipolar lidelse.

 

Kombinasjonsbehandling (individuell kognitiv atferdsterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med medikamentell behandling alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 1 studie med 16 barn og ungdom mellom 10 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket besto av individuell kognitiv atferdsterapi som inkluderte psykoedukasjon om blant annet symptomer og typisk forløp ved bipolar lidelse, etterlevelse av medikamentell behandling, overvåking av humør, forutse stressorer, problemløsning, identifisere og endre lite hensiktsmessige tankemønstre, søvnregulering, familiekommunikasjon og forebygging av tilbakefall. Tiltaket gikk ukentlig over 12 uker og inkluderte 2-4 samtaler foreldre og barn sammen, og 1 seksjon alene med foreldrene. Dette ble fulgt av 6 til 10 seksjoner annenhver uke og oppfriskningstiltak 2 ganger årlig. Effekter ble målt på depressive og maniske symptomer. Tiltaket ble sammenliknet med barn og unge som deltar i studier om medikamentell behandling. Tidspunkt for oppfølging var 8 uker.

 

Effekter av kombinasjonsbehandling (individuell kognitiv atferdsterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med medikamentell behandling alen

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (individuell kognitiv atferdsterapi kombinert med medikamentell behandling) for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheten og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Dialektisk atferdsterapi

Dialektisk atferdsterapi retter seg spesifikt mot emosjonelle reguleringsvansker. Kapasiteten for emosjonsregulering er kompromittert hos mennesker med bipolar lidelse. Metoden kan derfor potensielt være nyttig som behandling av stemningssymptomer og for å bedre emosjonsregulering. I denne terapiformen gis individuell ferdighetstrening for å bedre emosjonsregulering, minke problematferd og etterleve medikamentell behandling. Pasienten overvåker stemningsleiet, selvmordstanker, søvn og medisinering daglig og kan ringe terapeuten mellom avtalene. Familieterapi er en del av behandlingen og omfatter psykoedukasjon, hjelp til å tolerere stress og ubehag, emosjonsregulering og ferdigheter i mellommenneskelig kommunikasjon. Behandlingen varer ca. ett år. Den norske retningslinjen (1) omtaler ikke dialektisk atferdsterapi i behandling av bipolar lidelse.

Se også: forskning på dialektisk atferdsterapi for unge med depresjon i eget kapittel som også kan være av relevans for unge med bipolar lidelse.

 

Kombinasjonsbehandling (dialektisk atferdsterapi og medikamentell behandling) sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 1 studie med 10 ungdommer mellom 14 og 18 år, diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket besto av 24 ukentlige sesjoner og 12 sesjoner annen hver måned som vekselsvis fokuserte på ferdighetstrening for familien (inkludert psykoedukasjon om bipolar lidelse, oppmerksomt nærvær, stresstoleranse, emosjonsregulering, interpersonlige ferdigheter) og individualterapi (ferdighetstrening og emosjonsreguleringsferdigheter) samt telefonoppfølging ved behov. Sammenlikningsgrunnlaget var vanlig oppfølging. Effekter ble målt på fullført behandling, selvmordsproblematikk, selvskading uten intensjon om å ta livet sitt, vansker med emosjonsregulering, depresjon, NSSI, maniske symptomer, interpersonlig fungering og antall medisiner det ble skrevet ut resept på. Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling.

 

Effekter av kombinasjonsbehandling (familiebasert dialektisk atferdsterapi og medikamentell behandling) sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av familiebasert dialektisk atferdsterapi kombinert med medikamentell behandling for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheten og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Interpersonlig terapi

Interpersonlig- og sosial rytmeterapi er en videreutvikling av interpersonlig psykoterapi (en evidensbasert behandling for depresjon hos ungdom og voksne), spesialtilpasset for individer med bipolare lidelser. Bipolar lidelse er ofte forbundet med svak interpersonlig fungering ved depresjon. Endringer i døgnrytme og stress kan dessuten utløse hypomani eller mani. Behandlingsmetoden tar derfor sikte på å bedre stemningsleiet gjennom å redusere interpersonlige vansker og stabilisere sosiale rytmer som søvn, måltider og arbeid, samt bedre etterlevelse av medikamentell behandling. Problemene personen strever med plasseres inn i en sammenheng og forstås som uttrykk for sorg, rollekonflikt, rolleendring eller mangelfull interpersonlig kompetanse. Det arbeides også med et femte område som er sorg over tap av det friske selvet. Den norske retningslinjen omtaler behandlingsformen for voksne og ungdom (1).

Se også: forskning på interpersonlig psykoterapi for unge med depresjon i eget kapittel som også kan være av relvans for unge med bipolar lidelse.

 

Kombinasjonsbehandling (individuell interpersonlig og sosial-rytme-terapi og medikamentell behandling) sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (3). Oversikten omfatter 1 studie med 12 ungdommer mellom 13 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket besto av individuell oppfølging, utover 2 til 3 av sesjonene som var med familie. Fokus var på å følge opp medikamentell behandling, interpersonlig stress og døgnrytme. Sammenlikningsgrunnlaget var vanlig oppfølging. Tiltaket besto av 16-18 sesjoner som gikk over 20 uker. Effekter ble målt på maniske symptomer, depressive symptomer, generelle psykiatriske symptomer og global fungering. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av kombinasjonsbehandling (individuell interpersonlig og sosial-rytme-terapi + medikamentell behandling) sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av individuell interpersonlig og sosial-rytme-terapi kombinert med medikamentell behandling for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheten, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Ulike psykoterapiformer og psykososiale tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra oversikten utført av NICE (3) inkludert oppdatert søk (4). Det ble søkt etter psykoterapi og psykososiale tiltak generelt, men det ble ikke funnet studier. Således er effekter av andre psykoterapiformer og psykososiale tiltak usikre.

 

 

Medikamentell behandling

De aller fleste barn og unge med bipolar lidelse får medikamentell behandling, selv om psykoterapi også regnes som svært vesentlig. Dette er i tråd med norske retningslinjer for behandling (1,3). Målet med medikamentell behandling er å redusere symptomer på stemningslidelse og symptomer på komorbide lidelser og bedre barnets eller ungdommens funksjon. Ideelt sett bør barnet eller ungdommen returnere til den funksjon som hun eller han hadde før lidelsen startet. Hos mange kan det imidlertid være vanskelig å bestemme funksjon før lidelsen startet. I så tilfelle er målet at barnet eller ungdommen oppnår best mulig funksjon med færrest mulig bivirkninger. Det kan være en utfordring å bestemme når medikamentell behandling skal settes inn og familien må tas med på råd.

Før behandling settes i gang vil barnet eller ungdommen bli undersøkt somatisk og det vil bli klarlagt om stemningssymptomene kan skyldes en kroppslig sykdom. Det vil bli undersøkt om det foreligger kontraindikasjoner mot visse medikamenter ut fra sykehistorien. For øvrig vil valg av medikament bli foretatt ut fra hvilken type episode som foreligger (depresjon, hypomani, mani, blandet episode, behov for vedlikeholdsbehandling for å forebygge nye episoder) og familiens preferanser. For ungdom over 16 år, sier Den norske retningslinjen (1) at en kan bruke retningslinjer for voksne. Så langt mulig brukes ett medikament (monoterapi), men mange kan trenge behandling med flere medikamenter for å oppnå bedring. Behandlingen kan være komplisert og krever erfaring. Spesielle hensyn må tas der barnet eller ungdommen allerede bruker medisin og får en forverring i tilstanden.

 

Behandling ved mani eller blandet episode

Norske retningslinjer (1) tilrår bruk av aripiprazol, kvetiapin eller risperidon (annengenerasjons antipsykotika (SGA), som førstevalg hos barn og ungdom. Litium eller olanzapin er andrevalg (olanzapin er vurdert til andrevalg i retningslinjen pga. større risiko for vektøkning enn med andre antipsykotika) (1). Ved manglende effekt tilrår retningslinjen at en kan skifte til et annet førstevalgsmiddel, alternativt kombinere med litium eller valproat, eller kombinere litium og valproat. Ved mani eller blandet episode er det vesentlig å skjerme barnet eller ungdommen legge til rette for gode søvnrutiner.

 

Behandling ved hypomani

Ved tegn til hypomani er det viktig å nedregulere aktivitet og sikre søvn. Dette kan være tilstrekkelig for å redusere symptomene. Et antipsykotikum tilrås når det er behov for medikamentell behandling (1).

 

Behandling ved depresjon

Ved mild og moderat depresjon tilrår norske retningslinjer at annen behandling utprøves før medikamentell behandling tilbys (1). Ved alvorlig depresjon tilrås det å prøve psykologisk behandling sammen med medikamentell behandling. En bør ikke gi antidepressivt legemiddel (SSRI) alene.

Se også: forskning om effekt av psykologisk behandling ved depresjon i eget kapittel som kan være av relvans for unge med bipolar lidelse.

 

Vedlikeholdsbehandling

Den norske retningslinjen tilrår at barn, unge og pårørende får oppfølging med psykologisk behandling for å bedre langtidsprognosen og hindre tilbakefall (1). For medikamentell behandling er litium er førstevalg ved bipolar lidelse type I. Retningslinjen anbefaler lamotrigin og antipsykotika som andrevalg. Ved mangelfull effekt kan to legemidler kombineres.

Det er usikkert hvor lenge en skal behandle i forebyggende hensikt med medisin og behov for dette vil variere fra person til person. Forskning tyder på at noen barn og unge kan bli friske av lidelsen og det er derfor antatt at vedlikeholdsbehandling ikke bør vare utover 1-2 år i første omgang (10) . I alle tilfeller må barn og unge følges tett opp som en del av behandlingsforløpet .

 

Behandling ved samtidig ADHD

Dersom stemningslidelsen behandles først, tilrår norske retningslinjer å behandle samtidig ADHD med sentralstimulerende midler (1).

 

Medikamentell behandling oppsummert

Nedenfor omtales forskning som har sammenliknet ulike former for medikamentell behandling av barn og unge med bipolar lidelse. Dokumentasjonen inneholder en rekke direkte sammenlikninger for antipsykotika, stemningsstabiliserende medikamenter, antiepileptika og kombinasjonsbehandling. Overordnet sett, er det imidlertid vanskelig å si noe om hvilke medikamenter som gir best behandlingseffekt og minst ulempe fordi det for hver sammenlikning kun finnes én studie. I tillegg er studiene små, få og med kort oppfølgingstid. Det er imidlertid viktig å understreke at retningslinjer og praksis også er fundert på studier utført på voksne. Les mer i nasjonal faglige retningslinje for bipolare lidelser her.

Forskning som har sett på effekter av medikamentell behandling for bipolar lidelse (herunder annengenerasjons antipsykotika, stemningsstabiliserende medikamenter, karboksamidderivater og andre antiepileptika) sammenliknet med placebo eller ingen behandling er omtalt i utfyllende kapittel mer om medikamentell behandling hos barn og unge diagnostisert med bipolar lidelse.

 

Annengenerasjons antipsykotika

Legemidlene i denne gruppen virker stabiliserende på stemningssvingninger, spesielt mani. Antipsykotisk effekt er knyttet til reduksjon av hallusinasjoner og vrangforestillinger. Norske retningslinjer sier at annen generasjons antipsykotika som kvetiapin, risperidon, aripiprazol og olanzapin kan brukes i behandling av barn og ungdom (1).

 

Effekter av aripiprazol sammenliknet med annen medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (5) som søkte etter effekt av aripiprazol brukt ved mani. Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år. Dermed er effekter av aripiprazol ved bipolare lidelser/manisk episode hos barn og unge usikre.

 

Effekter av aripiprazol 10 mg sammenliknet med aripiprazol 30 mg

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Diaz-Caneja og kollegaer (7). Oversikten omfatter 1 studie, uklart antall (men <210) barn og unge i alderen 10 til 17 år, diagnostisert med bipolar lidelse. Varigheten av tiltaket var 30 uker. Tidspunkt for oppfølging ved endt studie.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av aripiprazol 10 mg sammenliknet med aripiprazol 30 mg for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av risperidon sammenliknet med olanzapin

Dokumentasjonsgrunnlaget består av den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 31 barn i alderen 4 til 6 år diagnostisert med bipolar lidelse. To annengenerasjons antipsykotika ble sammenliknet. Risperidon (1,4 mg/d) ble sammenliknet med olanzapin (6,3 mg/d). Tiltaket gikk over 8 uker. Effekter ble målt på symptomer på depresjon og mani. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av risperidon sammenliknet med olanzapin for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av risperidon sammenliknet med valproat (antiepileptika)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten suppleres av oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Samlet omfatter dokumentasjonsgrunnlaget 2 studier med 94 barn og unge, gjennomsnittsaldre 11 og 13 år, diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket ble gitt over 6 uker. Tiltaket var risperidon og ble sammenliknet med valproat. Det er uklarheter knyttet til oppgitt dosering.  Effekter ble målt på manisymptomer, respons (50% eller mer reduksjon i maniske symptomer), frafall fra medikamentell behandling (enten av ikke oppgitt årsak eller på grunn av bivirkninger) og depressive symptomer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av risperidon sammenliknet med valproat for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie) og publikasjonsskjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av kvetiapin sammenliknet med valproat (antiepileptika)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten er supplert den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversiktene omfatter 1 studie med 50 barn og unge mellom 12 og 18 år, gjennomsnittsalder 15 år, diagnostisert med bipolar lidelse. Kvetiapin (412 mg) og ble sammenliknet med valproat (101 mg/ml). Effekter ble målt på respons (minst 50% reduksjon i maniske symptomer), symptomer på mani og frafall fra medikamentell behandling (enten av ikke oppgitt årsak eller på grunn av uønskede hendelser) og depressive symptomer. Studien gikk over 28 dager. Tidspunkt for oppfølging er ukjent. Primærstudien i oversikten inngår også i en annen sammenlikning.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kvetiapin sammenliknet med valproat for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie) og publikasjonsskjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av kvetiapin sammenliknet med annen behandling (som psykoterapi)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra de systematiske oversiktene utført av Suttajit og kollegaer (6) og Chiesa og kollegaer (7). Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år. Dermed er effekter av kvetiapin ved bipolare lidelser hos barn og unge usikre.

 

Stemningsstabiliserende medikamenter

Stemningsstabiliserende medikamenter er en fellesbetegnelse for medisiner som virke både mot depresjon og mani. Medisinene kan brukes som vedlikeholdsbehandling og forebygger nye sykdomsepisoder. Til gruppen hører litium, samt antiepileptika som lamotrigin og valproat. Annen generasjons antipsykotika har også stemningsstabiliserende egenskaper. Norske retningslinjer sier at litium, lamotrigin og valproat kan brukes i behandling av barn og ungdom (1).

 

Effekter av litium sammenliknet med valproat

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Diaz-Caneja og kollegaer (8). Oversikten omfatter 1 studie med 60 barn og unge mellom 5 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse. Litium (0,84 mEq/l) ble sammenliknet med valproat (75,3 mg/ml), og behandlingen gikk over 76 uker. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

Det er muligens liten eller ingen forskjell på median antall uker til tilbakefall mellom litium og valproat. For utfallene andel som får tilbakefall og frafall fra behandlingen er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten kommer av manglende presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og manglende mål på usikkerhet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Andre antiepileptika

Norske retningslinjer sier at andre antiepileptika som lamotrigin og valproat kan brukes i behandling av barn og ungdom (1).

 

Effekter av topiramat sammenliknet med valproat

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med 120 barn og unge, gjennomsnittsalder 16 år, diagnostisert med bipolar lidelse. To antiepileptika ble sammenliknet: topiramat og valproat. Dose ikke oppgitt. Effekter ble målt på manisymptomer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av topiramat sammenliknet med valproat for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie) og rapporteringsskjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Kombinasjonsbehandling

Effekter av antipsykotika (kvetiapin) + medikament etter behov sammenliknet med kvetiapin alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 21 barn og unge, mellom 13 og 20 år, diagnostisert med bipolar lidelse, vurdert som å være i stabil fase. Tiltaket var kvetiapin (294 mg/d) + tillegg stemningsstabiliserende eller antidepressiva etter behov, og ble sammenliknet med kvetiapin monoterapi samme dose. Effekter ble målt på depressive symptomer. Tiltaket gikk over 48 uker, og tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (kvetiapin + medikament etter behov) sammenliknet med kvetiapin alene for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie), studiedesign og uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av antipsykotika og stemningsstabiliserende (litium + antipsykotikum) sammenliknet med litium alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra oversikten utført av Atkin og kollegaer (2) (AMSTAR X av 11). Oversikten omfatter 1 studie med 35 ungdommer mellom 12 og 18 år diagnostisert med nåværende manisk eller mikset episode og samtidige psykotiske trekk. Tiltaket var kombinasjonsbehandling (litium 0,6 til 1,2 mEqL med tillegg av antipsykotikum, ikke spesifisert type) de første 4 ukene, etterfulgt av litium alene de neste 4 ukene. Tidspunkt for oppfølging etter 4 uker.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (litium + antipsykotikum) sammenliknet med litium alene for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie), studiedesign og uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av antipsykotika og stemningsstabiliserende (risperidon + litium) som tilleggsbehandling for barn og unge som ikke responderte på litium alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 45 barn og unge mellom 4 og 17 år, gjennomsnittsalder 11,37, diagnostisert med bipolar lidelse med pågående mikset eller manisk episode. Risperidon (0,99 mg/per dag) ble gitt som et tillegg til litium (775 mg/per dag) til de som ikke responderte til litium som monoterapi. Tiltaket ble sammenliknet med litium (825 mg/per dag). Effekter ble målt på depressive og maniske symptomer. Tiltaket ble sammenliknet med litium som monoterapi. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (risperidon og litium) for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheten og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av stemningsstabiliserende og antipsykotika (litium + risperidon) sammenliknet med antiepilektika og antipsykotika (valproat + risperidon)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført Diaz-Caneja og kollegaer (8). Oversikten omfatter 1 studie med 37 barn og unge mellom 5 og 18 år diagnostisert med bipolar lidelse og pågående manisk eller mikset episode. Litium (750 mg/dag) + risperidon (0,75 mg/dag) ble sammenliknet med valproat (925 mg/dag) + risperidon (70 mg/dag). Tiltakene ble gitt over 6 måneder. Tidspunkt for oppfølging ved endt behandling.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av litium + risperidon sammenliknet med valproat + risperidon for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere/hendelser), studiedesign, ikke oppgitt mål på usikkerhet og uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av antiepileptika og stemningsstabiliserende (valproat + litium) som tilleggsbehandling for barn og unge som hadde fått tilbakefall på litium alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 38 barn og unge mellom 5 og 17 år, gjennomsnittsalder 10,5, diagnostisert med bipolar lidelse. Kombinasjon av valproat (22,2 mg/kg/dag) og litium (21,0 mg/kg/dag) ble gitt til barn og unge som hadde fått tilbakefall på litium alene. Valproat ble gitt som et tillegg til som ikke responderte til litium som monoterapi. Varigheten av tiltaket er ukjent. Effekter ble målt på depresjonssymptomer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (valproat og litium) for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheten og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av antiepileptika og antipsykotika (topiramat + olanzapin) sammenliknet med olanzapin (antipsykotika) alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 40 barn og unge mellom 6 til 17 år diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket var kombinasjonsbehandling (olanzapin (9,9 mg/d + topiramat 70,5 mg/d) og ble sammenliknet med olanzapin alene (8,6 mg/d). Behandlingen gikk over 8 uker. Effekter ble målt på depressive og maniske symptomer. Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling.

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (olanzapin + topiramat) sammenliknet med olanzapin alene for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheten, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Effekter av antipsykotika og antiepileptika (kvetiapin + valproat) sammenliknet med valproat (antiepileptika) alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 30 barn og unge mellom 12 og 18 år diagnostisert med bipolar lidelse, pågående episode mani. Tiltaket var kombinasjonsbehandling (valproat (104 mg/dl) og kvetiapin (450 mg/d)) og ble sammenliknet med valproat (102 mg/dl) alene. Tiltaket gikk over 6 uker. Effekter ble målt på depressive og maniske symptomer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

Ingen tall ble rapportert. Effekter av kombinasjonsbehandling (valproat + kvetiapin) sammenliknet med valproat alene for barn og unge under 18 år er dermed usikre.

 

 

Kosthold

Kosttilskudd som Omega-3 fettsyrer er antatt å ha en mulig antidepressiv effekt og mulig positiv effekt på kognitiv funksjon (eksekutivfunksjoner). Den norske retningslinjen omtaler ikke kosttilskudd spesifikt for barn og ungdom.

 

Kostholdstiltak sammenliknet med venteliste, ingen tiltak, placebo eller andre tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år. Dermed er effekter av kostholdstiltak ved bipolare lidelser hos barn og unge usikre.

 

Linolje sammenliknet med placebo

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra Diaz-Caneja og kollegaer (8). Oversikten omfatter 1 studie med 51 barn og unge mellom 6 og 17 år, diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket var linolje og ble sammenliknet med placebo. Tiltaket gikk over 16 uker, tidspunkt for oppfølging var ved endt studie.

Ingen tall ble rapportert. Effekter av linolje sammenliknet med placebo alene for barn og unge under 18 år er dermed usikre.

 

 

Tiltak på kommunalt nivå

Mennesker med bipolar lidelse vil ha behov for oppfølging både fra primærhelsetjenesten og psykisk helsevern. Det er derfor stort behov for samhandling og koordinering av tiltak. I gode perioder, vil mange bli fulgt opp i kommunen, i andre perioder vil det være behov for jevnlig, eventuelt tett oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Innleggelse i døgnavdeling kan være aktuelt ved mani eller alvorlig depresjon. Det er viktig å planlegge for at personen med bipolar lidelse får rask hjelp ved varselsymptomer som tyder på forverring.

Den norske retningslinjen (1) påpeker at tjenestene må legge til rette for samarbeid, og for at personer med bipolar lidelse får medvirke til behandling av sin egen lidelse og bruke sine ressurser til å mestre livet. Videre skal en bruke Individuell plan når vilkårene for dette er oppfylt og ungdom og foreldre samtykker til det. Det må legges opp til regelmessig evaluering av denne.

Barn og unge med bipolar lidelse kan ofte trenge tilpasninger i skolen. Det kan være behov for individuell opplæringsplan (IOP), å legge til rette for hyppige pauser i arbeidet, tiltak for å hindre overstimulering i klasserommet, støttesamtaler med helsesøster eller rådgiver, god planlegging ved overgang til ny skole, samt en spesifikk plan for å håndtere atferds- eller emosjonelle vansker som oppstår i skolesituasjonen.  

 

Tiltak på kommunalt nivå («service level») spesifikt tilpasset bipolar lidelse sammenliknet med venteliste, ingen tiltak, placebo eller andre tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3), inkludert oppdatert søk (4). Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år. Dermed er effekter av tiltak på kommunalt nivå spesifikt tilpasset bipolare lidelser hos barn og unge usikre.

 

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Ida Sund Morken, rådgiver RBUP Øst og Sør, og Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka.

Behandlingsformene og norske retningslinjer er omtalt av: Torunn Stene Nøvik, overlege BUP-klinikk, St. Olavs hospital/ førsteamanuensis RKBU, Institutt for psykisk helse, NTNU.

 

  1. Helsedirektoratet. Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2012 [hentet 31.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utgreiing-og-behandling-av-bipolare-lidingar

  2. Fristad, MA, MacPherson, HA. Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent bipolar spectrum disorders. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2014;43(3):339-55.

  3. NICE. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical guideline CG185 [Internett]. London: National Institute for Excellence and Health (NICE); 2014 [hentet 31.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg185

  4. NICE. Appendix A: summary of evidence from 4-year surveillance of Bipolar disorder (2014) NICE guideline CG185 [Internett]. London: National Institute for Excellence and Health (NICE); 2014 [hentet 31.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg185

  5. Brown, R, Taylor, MJ, Geddes, J. Aripiprazole alone or in combination for acute mania. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;12:1-146.

  6. Suttajit, S, Srisurapanont, M, Maneeton, N, Maneeton, B. Quetiapine for acute bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Drug Design, Development and Therapy. 2014;8:827-38.

  7. Chiesa, A, Chierzi, F, De Ronchi, D, Serretti, A. Quetiapine for bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. 2012;27:76-90.

  8. Diaz-Caneja, CM, Moreno, C, Llorente, C, Espliego, A, Arango, C, Moreno, D. Practitioner review: long-term pharmacological treatment of pediatric bipolar disorder. The Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2014;55(9):959-80.

  9. Atkin, T, Nuñez, N, Gobbi, G. Practitioner review: the effects of atypical antipsychotics and mood stabilisers in the treatment of depressive symptoms in paediatric bipolar disorder. The Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2017;58(8):865-79.

  10. Birmaher, B, Gill, MK, Axelson, DA, Goldstein, BI, Goldstein, TR, Yu, J, et al. Longitudinal trajectories and associated baseline predictors in youths with bipolar spectrum disorders. Am J Psychiatry. 2014;17(9):990-9.