Mer om medikamentell behandling av barn og unge diagnostisert med depresjon

Dette kapittelet oppsummerer forskning som er relevant for medikamentell behandling av depresjon:

  • effekter av trisykliske antidepressiva sammenliknet med placebo (1) 

  • effekter av selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) (2)
     
  • effekter av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) sammenliknet med placebo (3)

  • effekter av indirekte sammenlikninger av ulike medikamenter for behandling av depresjon (4)

  • forventet respons og dosering (5)

  • opplevelse av bivirkninger og måling av disse i studier om medikamentell behandling for depresjon (6)

 

Dokumentasjonsgrunnlaget består av 6 oversikter. Vi gjør oppmerksom på at studiene inkludert i disse oversiktene delvis overlapper med hverandre, samt inngår i kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for psykologisk og medikamentell behandling for barn og unge med moderat og alvorlig depresjon (som beskrevet i hovedkapittelet på depresjon), samt i kapittelet for Indirekte sammenlikninger av behandlingsformer for barn og unge med depresjon.

Nedenfor oppsummeres effekter av trisykliske antidepressiva (TCA), selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). Overordnet sett ser antidepressive legemidler ut til å gi en liten reduksjon i symptomer. I alle disse studiene er legemidlene sammenliknet med placebo. I nettverksanalysen omtalt nedenfor er det utført indirekte sammenlikninger for å kompensere for dette. Fra denne analysen fremgår det at fluoksetin (et SSRI-preparat) ser ut til å være det alternativet som gir mest nytte og minst ulempe av tilgjengelige alternativer. Fluoksetin er også det anbefalte valget i de nyere retningslinjene utgitt i Sverige og Storbritannia (7,8).

En generell svakhet i kunnskapsgrunnlaget for medikamentell behandling av depresjon, er at studiene i all hovedsak har svært kort oppfølgingstid og at langtidseffektene dermed er ukjente. For eksempel i studiene som inngår i nettverksanalysen er behandlingstiden 6 til 12 uker (4). Det er også verdt å notere seg at flere av studiene ekskluderte personer med høy selvmordsrisiko eller med annen samtidig sykdom (1,3).

 
 

Effekter av trisykliske antidepressiva sammenliknet med placebo

Trisykliske antidepressiva (TCA) er en gruppe antidepressive medikamenter som har vært i bruk siden 1960-tallet. En systematisk oversikt har evaluert effekter av denne typen preparater sammenliknet med placebo for barn og unge mellom 6 og 18 år diagnostisert med depresjon (1). Oversikten er av god kvalitet (AMSTAR 9 av 11) og inkluderte 14 randomiserte studier med 590 deltakere. 

Forfatterne konkluderte med at trisykliske antidepressiva har liten eller ingen effekt på remisjon for barn og unge, men pasienter behandlet med disse legemidlene hadde noe lavere skår på symptomer på depresjon enn de som fikk placebo. Sistnevnte effekt blir beskrevet som liten, og nytten av denne som usikker, tatt i betraktning av mulige bivirkninger som svimmelhet, lavt blodtrykk, skjelvinger og munntørrhet. En sensitivitetsanalyse ble gjort på alder, hvor effekter på barn og ungdom ble evaluert i subgruppeanalyser. Forfatterne fant ingen forskjell i behandlingseffekt på remisjon basert på disse analysene, men for ungdommer ble det funnet noe lavere depresjonsskår. Denne effekten ble ikke funnet for barn. Forfatterne understrekte at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet stor variasjon i målingsinstrumenter benyttet på tvers av studiene, på grunn av at de fleste studiene var små og på grunn av generell mangelfull rapportering av metodikk og resultater i studiene.

Les mer om TCA i Norsk legemiddelhåndbok
 

Effekter av selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)  

En oversikt utført av Locher og kolleger (2) har oppsummert effekter av selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI).

SNRI brukes først og fremst brukes mot depresjon, men også for generalisert angstlidelse, sosial fobi og panikklidelse. SNRI virker ved å hemme reopptaket av serotonin og noradrenalin. 

Oversikten inkluderte 3 studier (4 sammenlikninger) med 1167 barn og unge (gjennomsnittsalder 12 til 15) Sammenliknet med placebo, konkluderer forfatterne med en liten overordnet effekt i favør av SNRI (Hedge’s g 0,16, 95% KI 0,01 til 0,31).

Preparatene som inngikk i studiene inkluderte venlafaksin ER (37,5 til 225 mg/d), og duloksetin (30- 120 mg/d).

Sannsynligheten for alvorlige uønskede hendelser ble estimert å være fra OR 1,07 (95% KI 0,94 til 1,22) til 1,56 (0,48 til 5,04).  Oppfølgingstiden i studiene var kort og mellom 8 til 10 uker.

Les mer om SNRI i Norsk legemiddelhåndbok

 


Effekter av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) sammenliknet med placebo 

En systematisk oversikt av god kvalitet utført av Hetrick og kollegaer (3) har evaluert effekter av nyere generasjons antidepressiva- slik som selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) på barn og ungdom sammenliknet med placebo. Disse legemidlene har blitt utviklet som alternativ til trisykliske antidepressiva for å redusere bivirkningsproblematikk. Oversikten inkluderer 19 randomiserte studier med 3335 barn i alderen seks til 18 år diagnostisert med en depressiv lidelse (AMSTAR 10 av 11). Barn og unge med høy risiko for selvmord og med flere samtidige lidelser var ekskludert. 

Forfatterne konkluderte med noe lavere remisjonsrate hos barn og unge behandlet med medikamenter sammenliknet med placebo (448 versus 380 per 1000). En liten økning i selvmordsrelaterte utfall ble funnet hos de som fikk legemidler (RR 1,58; 95% KI 1,02 til 2,45), noe som tilsvarer en risiko på 40 sammenlignet med 25 av 1000. Forfatterne understreker at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet uklar til høy risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene. Det er også en relativt høy placeboeffekt i mange av studiene.

Ved oppdatering av Håndboka i januar 2020 ble én ny systematisk oversikt identifisert som har sett på effekter av SSRI ved depresjon (2).
Denne oversikten utført av Locher og kolleger (2) konkluderer i tråd med tidligere funn med en liten men fordelaktig effekt (Hedges g: 0.21 (KI: 0.13-0.29). Som i oversikten av Hetrick, ser man også her en stor placebo-respons i deltakerne. Tilsvarende respons er ikke funnet hos voksne. Det kan være flere forklaringer på dette fenomenet. En årsak kan være at deltakerne kan ha respondert på den øvrige oppfølgingen de fikk i studiene. Videre er barn og unge i denne alderen kanskje i større grad drevet av håp og dermed mer påvirkelige. Forskjellen kan også skyldes en større sannsynligheten for spontan forbedring av symptomer hos barn og unge sammenliknet med voksne.

 

Les mer om SSRI i Norsk legemiddelhåndbok

 

Hvilket medikament er best?

Det er stor usikkerhet knyttet til hvilket medikament som er det beste i behandling av depresjon hos barn og unge. En systematisk oversikt av god kvalitet (AMSTAR 10 av 11) utført av Cipriani og kollegaer (4) evaluerte effektene av ulike medikamenter gjennom indirekte sammenlikninger på tvers av studier ved å ta i bruk nettverksanalyse. Forfatterne har gjort en grundig jobb i å innhente studier som ikke er publisert, samt studier som er finansiert av ikke-kommersielle aktører.

Oversikten omfatter 34 randomiserte studier med 5260 deltakere, og 14 typer antidepressiva ble sammenliknet. Pasienter med behandlingsresistent depresjon var ikke tatt med i analysene. Forfatterne konkluderer med at effektene av antidepressiva på barn og unge er generelt liten. Legemiddelet fluoksetin (et SSRI-preparat) ser imidlertid ut til å være det alternativet som gir mest nytte og minst ulempe av tilgjengelige medikamenter. Fluoksetin (et SSRI-preparat) er også det anbefalte valget i de nyere retningslinjene utgitt i Sverige og Storbritannia (7,8). Pasienter som fikk imipramin (et TCA-preparat), venlafaksin (et SNRI-preparat) og duloksetin (et SNRI-preparat) sluttet oftere å ta medisinen sin grunnet opplevelse av uønskede effekter forbundet med medikamentene. Forsøk ble gjort på å utforske forskjell i selvmordsrisiko på tvers av medikamenter, men det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget var ikke tilstrekkelig for å kunne trekke noen sikre konklusjoner. Pasienter som fikk venlafaksin (et SNRI-preparat), hadde statistisk signifikant høyere risiko for selvmord sammenliknet med de som fikk placebo.

Forfatterne understreker at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet uklar til høy risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene. Det er også heterogenitet (uforklart variasjon i behandlingseffekt) på tvers av studiene.

 

Tid og forventet effekt av antidepressiva

En systematisk oversikt har evaluerert respons og dosering av SSRI hos barn og unge med en alvorlig depressiv lidelse under 18 år (5). Oversikten er av lav kvalitet (AMSTAR 3 av 11), og forfatterne inkluderte 13 randomiserte studier med 3004 pasienter. Funn fra denne oversikten indikerer at behandling tidlig i forløpet gir bedre behandlingseffekt. Innen to ukers behandling fant forfatterne en statistisk signifikant bedring. Videre konkluderer forfatterne med at behandlingseffektene er lavere hos barn enn hos voksne sammenliknet med placebo. Det ble ikke funnet noen merverdi av økte maksimumdoser på behandlingseffekt.

 

Opplevelse av bivirkninger og måling av disse i studier om medikamentell behandling for depresjon

En systematisk oversikt av god kvalitet (AMSTAR 8 av 11) har evaluert såkalte «nocebo»-effekter knyttet til medikamentell behandling hos barn og unge med depresjon (6). Nocebo-effekt betegnes som opplevelsen av en negativ behandlingseffekt (for eksempel en bivirkning) forbundet med en ikke-virksom behandling (placebo). Opplevelsen av slike nocebo-effekter blir gjerne forklart med at pasienten har negative forventninger til behandlingen. Oversikten inkluderte 13 randomiserte studier med barn og unge under 19 år og sammenliknet antidepressiva med placebo (altså narremedisin). Forfatterne konkluderer med at barnas opplevelser av bivirkninger var tilsvarende, både med hensyn til type og forekomst, uavhengig av om de fikk antidepressiva eller placebo. Kunnskapen om forventede bivirkninger av antidepressiva er derfor usikker. Denne usikkerheten skyldes den lave kvaliteten på studiene som har evaluert denne typen medikamenter, og kan forklares av blant annet hvilke forventninger deltakerne har til behandlingseffekter (inkludert bivirkninger). Dette avhenger av hvordan informasjonen blir gitt før og under studien og hvordan deltakerne blir fulgt opp. Videre understreker Rojas- Mirquez (6) at mange av bivirkningene rapportert av studiedeltakerne, slik som hodepine og magesmerter, er vanlige symptomer forbundet med depresjon. Det kan med andre ord være vanskelig å vite om det er medikamentene eller depresjonen som forårsaker disse negative opplevelsene. Forfatterne argumenterer for at man i legemiddelstudier også burde sammenlikne effektene av antidepressiva og placebo med en gruppe pasienter som verken får medikamenter eller placebobehandling.

Les mer om antidepressiva i Norsk legemiddelhåndbok

 

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Austvoll-Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka, og Brynhildur Axelsdottir, seniorkonsulent RBUP Øst og Sør.

 

(1) Hazell P, O’Connell D, Heathcote D, Henry DA. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;2:1-50.

(2) Locher, C., Koechlin, H., Zion, S. R., Werner, C., Pine, D. S., Kirsch, I....Kossowsky, J. (2017). Efficacy and safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Placebo for common psychiatric disorders among children and adolescents. A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74(10), 1011-1020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2432

(3) Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR, Simmons MB, Merry SN. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;11:1-158.

(4) Cipriani, A, Zhou, X, Del Giovane, C, Hetrick, SE, Qin, B., Whittington, C. et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 2016;388(10047):881-890.

(5) Varigonda, AL, Jakubovski, E., Taylor, MJ, Freemantle, N, Coughlin, C, Bloch, M.H. Systematic Review and Meta-Analysis: Early Treatment Responses of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Pediatric Major Depressive Disorder." Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2015;54(7):557-564.

(6) Rojas-Mirquez, JC, Rodriguez-Zuñiga, MJM., Bonilla-Escobar, FJ, Garcia-Perdomo, HA, Petkov, M., Becerra, L, Borsook, D. et al. Nocebo effect in randomized clinical trials of antidepressants in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 2014;8(375:1-12.

(7) NICE. Depression in children and young people: identification and management. Clinical guideline [CG28] [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2005 [hentet 04.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg28

(8) Barn och undomspsykiatrin, Stockholms läns landsting. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling, Stockholm: Barn och ungdomspsykiatrin; 2015 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: http://bup.sidvisning.se/bupriktlinjer2015/

23.01.2020  

Ja Nei

Så bra! Din tilbakemelding er registrert.

Send