Mer om medikamentell behandling av barn og unge diagnostisert med depresjon

Dette kapittelet oppsummerer forskning som er relevant for medikamentell behandling av depresjon:

  • effekter av trisykliske antidepressiva sammenliknet med placebo (1) 

  • effekter av nyere generasjons antidepressiva sammenliknet med placebo (2)

  • effekter av indirekte sammenlikninger av ulike medikamenter for behandling av depresjon (3)

  • forventet respons og dosering (4)

  • opplevelse av bivirkninger og måling av disse i studier om medikamentell behandling for depresjon (5)

 

Dokumentasjonsgrunnlaget består av 5 oversikter. Vi gjør oppmerksom på at studiene inkludert i disse oversiktene delvis overlapper med hverandre, samt inngår i kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for psykologisk og medikamentell behandling for barn og unge med moderat og alvorlig depresjon (som beskrevet i hovedkapittelet på depresjon), samt i kapittelet for Indirekte sammenlikninger av behandlingsformer for barn og unge med depresjon.

En generell svakhet i kunnskapsgrunnlaget for medikamentell behandling av depresjon, er at studiene i all hovedsak har svært kort oppfølgingstid og at langtidseffektene dermed er ukjente. For eksempel i studiene som inngår i nettverksanalysen utført av Cipriani er behandlingstiden 6 til 12 uker (3). Det er også verdt å notere seg at flere av studiene ekskluderte personer med høy selvmordsrisiko eller med annen samtidig sykdom (1,2).

 
 

Effekter av trisykliske antidepressiva sammenliknet med placebo

Trisykliske antidepressiva (TCA) er en gruppe antidepressive medikamenter som har vært i bruk siden 1960-tallet. En systematisk oversikt har evaluert effekter av denne typen preparater sammenliknet med placebo for barn og unge mellom 6 og 18 år diagnostisert med depresjon (1). Oversikten er av god kvalitet (AMSTAR 9 av 11) og inkluderte 14 randomiserte studier med 590 deltakere. 

Forfatterne konkluderte med at trisykliske antidepressiva har liten eller ingen effekt på remisjon for barn og unge, men pasienter behandlet med disse legemidlene hadde noe lavere skår på symptomer på depresjon enn de som fikk placebo. Sistnevnte effekt blir beskrevet som liten, og nytten av denne som usikker, tatt i betraktning av mulige bivirkninger som svimmelhet, lavt blodtrykk, skjelvinger og munntørrhet. En sensitivitetsanalyse ble gjort på alder, hvor effekter på barn og ungdom ble evaluert i subgruppeanalyser. Forfatterne fant ingen forskjell i behandlingseffekt på remisjon basert på disse analysene, men for ungdommer ble det funnet noe lavere depresjonsskår. Denne effekten ble ikke funnet for barn. Forfatterne understrekte at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet stor variasjon i målingsinstrumenter benyttet på tvers av studiene, på grunn av at de fleste studiene var små og på grunn av generell mangelfull rapportering av metodikk og resultater i studiene.

 

Effekter av nyere generasjons antidepressiva sammenliknet med placebo 

En systematisk oversikt av god kvalitet har evaluert effekter av nyere generasjons antidepressiva- slik som selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) på barn og ungdom sammenliknet med placebo (2). Disse legemidlene har blitt utviklet som alternativ til trisykliske antidepressiva for å redusere bivirkningsproblematikk. Oversikten inkluderer 19 randomiserte studier med 3335 barn i alderen seks til 18 år diagnostisert med en depressiv lidelse (AMSTAR 10 av 11). Barn og unge med høy risiko for selvmord og med flere samtidige lidelser var ekskludert. 

Forfatterne konkluderte med noe lavere remisjonsrate hos barn og unge behandlet med medikamenter sammenliknet med placebo (448 versus 380 per 1000). En liten økning i selvmordsrelaterte utfall ble funnet hos de som fikk legemidler (RR 1,58; 95% KI 1,02 til 2,45), noe som tilsvarer en risiko på 40 sammenlignet med 25 av 1000. Forfatterne understreker at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet uklar til høy risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene. 

Det er også en relativt høy placeboeffekt i mange av studiene, dette kan tyde på at deltakerne overordnet sett hadde en høy sannsynlighet for remisjon uten behandling, eller at de responderte på den øvrige oppfølgingen de fikk i studien. 

 

Hvilket medikament er best?

Det er stor usikkerhet knyttet til hvilket medikament som er det beste i behandling av depresjon hos barn og unge. En systematisk oversikt av god kvalitet (AMSTAR 10 av 11) utført av Cipriani og kollegaer (3) evaluerte effektene av ulike medikamenter gjennom indirekte sammenlikninger på tvers av studier ved å ta i bruk nettverksanalyse. Forfatterne har gjort en grundig jobb i å innhente studier som ikke er publisert, samt studier som er finansiert av ikke-kommersielle aktører.

Oversikten omfatter 34 randomiserte studier med 5260 deltakere, og 14 typer antidepressiva ble sammenliknet. Pasienter med behandlingsresistent depresjon var ikke tatt med i analysene. Forfatterne konkluderer med at effektene av antidepressiva på barn og unge er generelt liten. Legemiddelet fluoksetin ser imidlertid ut til å være det alternativet som gir mest nytte og minst ulempe av tilgjengelige medikamenter. Fluoksetin er også det anbefalte valget i de nyere retningslinjene utgitt i Sverige og Storbritannia (6,7) Pasienter som fikk imipramin, venlafaksin og duloksetin sluttet oftere å ta medisinen sin grunnet opplevelse av uønskede effekter forbundet med medikamentene. Forsøk ble gjort på å utforske forskjell i selvmordsrisiko på tvers av medikamenter, men det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget var ikke tilstrekkelig for å kunne trekke noen sikre konklusjoner. Pasienter som fikk venlafaksin, hadde statistisk signifikant høyere risiko for selvmord sammenliknet med de som fikk placebo.

Forfatterne understreker at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet uklar til høy risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene. Det er også heterogenitet (uforklart variasjon i behandlingseffekt) på tvers av studiene.

 

Tid og forventet effekt av antidepressiva

En systematisk oversikt har evaluerert respons og dosering av SSRI hos barn og unge med en alvorlig depressiv lidelse under 18 år (4). Oversikten er av lav kvalitet (AMSTAR 3 av 11), og forfatterne inkluderte 13 randomiserte studier med 3004 pasienter. Funn fra denne oversikten indikerer at behandling tidlig i forløpet gir bedre behandlingseffekt. Innen to ukers behandling fant forfatterne en statistisk signifikant bedring. Videre konkluderer forfatterne med at behandlingseffektene er lavere hos barn enn hos voksne sammenliknet med placebo. Det ble ikke funnet noen merverdi av økte maksimumdoser på behandlingseffekt.

 

Opplevelse av bivirkninger og måling av disse i studier om medikamentell behandling for depresjon

En systematisk oversikt av god kvalitet (AMSTAR 8 av 11) har evaluert såkalte «nocebo»-effekter knyttet til medikamentell behandling hos barn og unge med depresjon (5). Nocebo-effekt betegnes som opplevelsen av en negativ behandlingseffekt (for eksempel en bivirkning) forbundet med en ikke-virksom behandling (placebo). Opplevelsen av slike nocebo-effekter blir gjerne forklart med at pasienten har negative forventninger til behandlingen. Oversikten inkluderte 13 randomiserte studier med barn og unge under 19 år og sammenliknet antidepressiva med placebo (altså narremedisin). Forfatterne konkluderer med at barnas opplevelser av bivirkninger var tilsvarende, både med hensyn til type og forekomst, uavhengig av om de fikk antidepressiva eller placebo. Kunnskapen om forventede bivirkninger av antidepressiva er derfor usikker. Denne usikkerheten skyldes den lave kvaliteten på studiene som har evaluert denne typen medikamenter, og kan forklares av blant annet hvilke forventninger deltakerne har til behandlingseffekter (inkludert bivirkninger). Dette avhenger av hvordan informasjonen blir gitt før og under studien og hvordan deltakerne blir fulgt opp. Videre understreker Rojas- Mirquez (5) at mange av bivirkningene rapportert av studiedeltakerne, slik som hodepine og magesmerter, er vanlige symptomer forbundet med depresjon. Det kan med andre ord være vanskelig å vite om det er medikamentene eller depresjonen som forårsaker disse negative opplevelsene. Forfatterne argumenterer for at man i legemiddelstudier også burde sammenlikne effektene av antidepressiva og placebo med en gruppe pasienter som verken får medikamenter eller placebobehandling.

Les mer om antidepressiva i Norsk legemiddelhåndbok

 

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Austvoll-Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka, Karianne Thune Hammerstrøm, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør og Arild Bjørndal, direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør.

Sist oppdatert: 04.04.2018

 

(1) Hazell P, O’Connell D, Heathcote D, Henry DA. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;2:1-50.

(2) Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR, Simmons MB, Merry SN. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;11:1-158.

(3) Cipriani, A, Zhou, X, Del Giovane, C, Hetrick, SE, Qin, B., Whittington, C. et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 2016;388(10047):881-890.

(4) Varigonda, AL, Jakubovski, E., Taylor, MJ, Freemantle, N, Coughlin, C, Bloch, M.H. Systematic Review and Meta-Analysis: Early Treatment Responses of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Pediatric Major Depressive Disorder." Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2015;54(7):557-564.

(5) Rojas-Mirquez, JC, Rodriguez-Zuñiga, MJM., Bonilla-Escobar, FJ, Garcia-Perdomo, HA, Petkov, M., Becerra, L, Borsook, D. et al. Nocebo effect in randomized clinical trials of antidepressants in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 2014;8(375:1-12.

(6) NICE. Depression in children and young people: identification and management. Clinical guideline [CG28] [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2005 [hentet 04.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg28

(7) Barn och undomspsykiatrin, Stockholms läns landsting. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling, Stockholm: Barn och ungdomspsykiatrin; 2015 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: http://bup.sidvisning.se/bupriktlinjer2015/

12.04.2019  

Ja Nei

Så bra! Din tilbakemelding er registrert.

Send