Tilstandsgruppe: depresjon

Utredning av depresjon

Depresjon er en utbredt lidelse, som kan debutere tidlig og ha alvorlige konsekvenser. Hovedsymptomet er senket stemningsleie med vedvarende tristhet, redusert energi og gledesløshet.

Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge skisserer kriterier til forløp, dokumentasjon, samhandling og medvirkning (1). Hovedpunkter i utredning er derfor gjengitt i korte trekk her, for utfyllende informasjon henviser vi til Helsedirektoratets sider:

Symptombildet kan variere etter alder og utviklingstrinn. Yngre barn gjenkjenner ikke alltid sine følelser som triste, men de ser ofte triste ut, er irritable og har kroppslige plager selv om de også kan være i godt humør når noe hyggelig skjer.  Små barn viser gjerne generelle symptomer, mens ungdom er mer preget a humørsvigninger, håpløshet, skyldfølelse og i noen tilfeller selvmordstanker (2,3). 

Diagnosekriteriene i ICD-10 skiller mellom lett, moderat og alvorlig depresjon. Prioriteringsveilederen peker på forhold som bør fremskynde helsehjelp: raskt funskjonsfall, grad av selvmordsrisiko, selvskading, psykoselignende fenomener, betydelige søvnvansker og vektendringer, lav fungering og lite støtte fra familie og/eller øvrig nettverk, samt fare for rusmisbruk (4). Hvis flere alvorlighetsfaktorer er tilstede, skal øyeblikkelig hjelp-tiltak vurderes. 

Alvorlige depresjoner hos ungdom gir betydelig økt risiko for depresjon i voksen alder og må behandles. Mildere depresjonsplager gir økt risiko for episoder med alvorlig depresjon og andre psykiske lidelser. Derfor er det grunn til å følge opp barn og unge med milde depressive plager i førstelinjetjenesten. 

 

Fremgangsmåter for utredning av depresjon

Utredningen bør omfatte: individull undersøkelse av barnet, utviklingshistorie, sykehistorie, familiehistorie med vekt på affektive lidelser, og somatisk undersøkelse (2). 

I den individuelle undersøkelsen skal det gjøres en bred utforsking av depressive symptomer tilpasset barnets alder. Både følelsesmessige plager, endringer av aktivitet og fysiske endringer, tankemessige forstyrrelser (negative kognitive forvregninger av virkeligheten) og motivasjon må undersøkes. Oppmerksomhetsfunksjon vurderes i skole/barehage. Den som gjør utredningen bør danne seg et inntrykk av selvbilde, opplevd håpløshet og videre å kartlegge selvmordstanker- og handlinger, samt aggressive impulser. Spesielt bør man spørre om tidligere hypomane eller maniske episoder. 

For å bedømme om barnets symptomer har klinisk betydning, er det avgjørende å få tak i dybde og varighet av depressive symptomer gjennom døgnet og uken, og grad av opplevd lidelse.

Familiehistorien kan kartlegges gjennom genogram med vekt på depresjon, bipolar lidelse og suicidal atferd i familien. En bør få oversikt over belastninger for familiemedlemmer og den unge. Rusmiddelbruk hos foreldrene og den unge bør kartlegges. Konflikter i familien, også mellom den unge og foreldrene, må kartlegges. Mobbing eller andre traumatiske opplevelser kan holdes skjult av barnet/ungdommen av lojalitetshensyn, slik at depresjonssymptomer kan være det eneste synelige tegnet på at noe i omgivelsene plager ham/henne. 

I individualundersøkelsen er semistrukturerte intervjuer nyttige, som Kiddie-SADS-PL-intervjuet, som kartlegger de fleste psykiske lidelser hos barn. klinikerutfylte CDRS (Children`s Depression Rating Scale) vil også være nyttig å bruke (5). Denne likner på MADRS for voksne (6), men er tilpasset barn. Psykososial fungering kan vurderes ut fra C-GAS, og livskvalitet bør også kartlegges (se oversikt over kartleggingsverktøy i venstre meny). 

 

Standardiserte instrumenter

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. I tillegg til samtaler, anbefaler Helsedirektoratet (7) systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Slike instrumenter kan ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for barn og unge med depresjon. Instrumentene veileder for eksempel klinikeren til å innhente informasjon om et bredt spekter av symptomer og funksjoner. De kan også bidra til vurderinger av alvorlighetsgrad ved hjelp av forskningsbaserte grenseverdier og normer. Instrumentene kan også brukes under behandlingsforløpet for å evaluere effekten av behandlingen. Les mer om  strandardiserte instrumenter her.

Standardiserte instrumenter som spørreskjemaer egner seg godt for å vurdere dybden av en depresjon og er spesielt egnet for å følge et behandlingsforløp. Aktuelle spørreskjemaer er «Humøret ditt» (Mood and Feelings Questionnaire) eller Children`s Depression Inventory (CDI) (8) og BDI-II for eldre ungdommer. Felles for spørreskjemaene er at de kan fylles ut både av barn, foreldre og lærere. Det er imidlertid bare en klinisk vurdering med samtale/intervju som endelig kan fastslå depresjonsdiagnosen. I førstelinjetjenesten kan risiko for depresjon hos nybakte mødre avdekkes ved Edinburg Postnatal Depression Scale (EPSD) (9).

 

Utredning av den somatiske helsen

En depressiv episode kan være en konsekvens av somatisk sykdom eller levevaner som rusmisbruk. Eksempler på somatisk sykdom som kan gi symptomer på depresjon er virusinfeksjon, epilepsi, anemi, feilernæring, hjerte- og karsykdom, stoffskiftesykdom og hormonell påvirkning (10,11). Ved plutselig innsettende depresjon bør en vurdere cerebral magnetresonansundersøkelse (MR). 

Depresjon kan også følge av andre alvorlige psykiske lidelser. For eksempel kan depressive symptomer sees ved nesten alle andre typer av mentale problemer barn og unge strever med, hva enten det er spiseforstyrrelser, angst, traumerelaterte forstyrrelser (PSTD) eller atferdsforstyrrelser. Vurderinger knyttet til komorbiditet og differensialdiagnoser er derfor krevende. Det kan ofte være vanskelig å vurdere hva som er det primære problemet.

Depresjon gir økt risiko for selvmordstanker og selvskade. Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern, bør derfor kartlegges for selvmordsrisiko (7).

 

Om diagnostisering

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. I følge Helsedirektoratet bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting (7). I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (7):

Akse I:                  Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II:                 Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III:                Psykisk utviklingshemming

Akse IV:               Somatiske tilstander

Akse V:                 Avvikende psykososiale forhold

Akse VI:               Global vurdering av funksjonsnivå

 

For å fylle diagnosekriteriene i OCD-10 skal episoden med nedsatt funksjon ha vart i minst 14 dager. Depresjon opptrer i episoder og er ofte tilbakevendende. Kjernesymptomer er nedsatt stemningsleie, tap av glede over tidligere interesser og nedsatt energi eller å kjenne seg mye sliten. Lett og moderat depressiv episode forutsetter to kjernesymptomer, mens ved alvorlig episode må alle tre være tilstede. I tillegg skal barnet ha to ledsagende symptomer (ved lett episode), fire (ved moderat) eller fem (ved alvorlig):

  • Redusert selvtillitt og selvfølelse
  • Økt skyldfølelse
  • Tanker om død eller selvmord/selvmordsforsøk
  • Konsentrasjonsvansker/ambivalens
  • Søvnforstyrrelser (tidlig oppvåkning/innsovningsvansker/sove mye)
  • Psykomotoriske endringer (agitasjon/retardasjon)
  • Appetitt eller vektforandringer (vekttap/økt vekt)

 

Problemer hos sped- og småbarn kan beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped og småbarns alderen (12). Da brukes diagnosesystemet DSM-IV 0-3:

Akse I                   Primærdiagnose

Akse II                  Relasjonsforstyrrelse (med fokus på kvaliteten i barnets relasjon til omsorgspersoner)

Akse III                 Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander

Akse IV                 Psykososiale stressfaktorer

Akse V                  Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå

 

Forfattet av: Arild Bjørndal, direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør og Anne Mari Sund, professor og barne- og ungdomspsykiater og overlege ved BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge, NTNU.
Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka og Karianne Thune Hammerstrøm, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør.

(1) Helsedirektoratet. Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 05.12.2018]. Tilgjengelig fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

(2) Sund, AM, Bjelland, I, Holdersen, H, Israel, P, Kerstin, JP. Om depresjon hos barn og ungdom med vekt på biologiske modeller. Tidsskr Nor Psykologforen. 2012;49(1):30-39.

(3) BUP STHLM. Riktlinjer til stöd för bedömning och behandling [Internett]. Stockholm: Barn och ungdomspsykiatrin (BUP STHLM). Stocholms läns landsting; 2015 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra http://bup.sidvisning.se/bupriktlinjer2015/html5/index.html?&locale=SVE&pn=1

(4) Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder- psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2015 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge

(5) Poznanski, EO, Cook SC, Carrol BJ. A depression rating scale for children. Pediatrics. 1979;64(4):442-50.

(6) Asberg, M, Kragh-Sorensen P, Mindham RH, Tuck JR. International reliability and communicability of a rating scale for depression. Psychol Med. 1973;3(4):458-65.

(7) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(8) Kovacs, M. The Children`s Depression, Inventory (CDI). Psychopharmacol Bull. 1985;21(4)995-8.

(9) Holden, JM, Sagovsky, R, Cox, JL. Counselling in a general practice setting: controlled study of health visitor intervention in treatment of postnatal depression. BMJ. 1989;298(6668):223-6.

(10) BMJ Best Practice. Depression in children [Internett]. BMJ Publishing Group ltp; 2018 [hentet 23.08.2018]. Tilgjengelig fra: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/785

(11) Clinical Evidence. Pediatric unipolar depression. Epidemiology, clinlcal features, assessment, and diagnosis [Internett]. 2018 [hentet 23.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/pediatric-unipolar-depression-epidemiology-clinical-features-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=depression&selectedTitle=7~150#H355049127

(12) RBUP Øst og Sør. DC: 0-3R. Norsk oversettelse (revidert utg.). Oslo: RBUP Øst og Sør; 2010.