Tilstandsgruppe: psykoselidelser

Generelt om utredning av psykose

Psykoseopplevelser utvikles over tid og symptombildet kan svinge mye. Opplevelsene er subjektive, og i tidlig fase sjelden synlig for omverdenen. I en slik tidlig fase er symptomene ofte uspesifikke, spesielt hos ungdom. Søvnvansker, sosial isolasjon, endringer i atferd og interesser, oppmerksomhetsvansker, og endret selvopplevelse er typiske tidlige tegn på psykoseutvikling, men kan også indikere utvikling av andre psykiske lidelser.

Pakkeforløp for kartlegging og utredning – psykose, beskriver pasientforløp i utredning for psykose (3). Den norske retningslinjen for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser supplerer denne (2). Hovedpunkter i utredning av psykose er derfor gjengitt i korte trekk her, for utfyllende informasjon henviser vi til helsedirektoratets sider:

 

Generelt om utredning av psykoselidelser 

Nødvendig helsehjelp innebærer både utredning og behandling, og alle pasienter i psykisk helsevern skal utredes for aktuell problematikk og ressurser der det er hensiktsmessig (1). Begrunnet mistanke om psykose eller psykoserisiko skal alltid utredes etter retningslinjene gitt i pakkeforløp psykose (3). Først etter utredning kan man avgjøre om psykosesymptomene bør forklares med en psykoselidelse eller en annen tilstand ledsaget av psykose (f.eks. somatisk sykdom, annen psykisk lidelse eller rusmisbruk) (2-5). 
 
Det kliniske psykosebildet er gjerne mindre tydelig hos barn og unge enn hos voksne, og psykosesymptomer er vanlig ved flere lidelser (2). Funksjonsnivået kan være tilsynelatende godt (eksempelvis at man kan få gode karakterer men bruker mer tid enn før på skolearbeid). Ungdommen kan også ha et ønske om å ikke å skille seg ut, noe som kan føre til tildekking av symptomer. Det kan derfor ta lang tid fra debut av symptomer før nære pårørende oppdager at den unge sliter (2). Helt spesifikke og komplette diagnosebilder er sjeldne. Findiagnostisering kan derfor være vanskelig, og vi må ofte velge å sette en uspesifisert psykosediagnose i påvente av en klarere forståelse (2). 
 
 

Fremgangsmåter for utredning av psykose

Ved mistanke om psykose skal det gjennomføres samtaler med den unge for å innhente informasjon fra sykehistorien, kartlegge opplevelsen av egen situasjon og beskrive ressurser (anamnese) (2,3). Kartlegging av praktisk og sosial fungering bør være en del av denne samtalen; barnets utfordringer og ressurser bør komme tydelig frem. Fokus på mestring og egen kraftmobilisering må vektlegges, og både utredning og behandling bør være ledsaget av arbeid med håp og optimisme (2,3).
 
Samarbeid med pårørende er vesentlig ved psykoselidelser – både ved utredning og behandling. Foreldre og andre pårørende er viktige informanter og støttespillere. Man bør i dialog med den unge tilstrebe at foreldre kan få mest mulig informasjon om deres tilstand, og man må være klar over at hensynet til nødvendig informasjon for foreldrene kan gå foran barnets ønsker om taushetsplikt. Dette må veies opp mot eventuell mistanke om omsorgssvikt i hjemmet (2). I den norske retningslinjen for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser vektlegges informasjon og medvirkning for å fremme mestring, samarbeid og gode relasjoner (2). 
 
Psykoselidelser forekommer ofte sammen med andre tilstander. Grundig differensialdiagnostikk er avgjørende, og man må være åpen for at det kan foreligge samtidige lidelser. Flere diagnoser kan derfor være nødvendig (for eksempel utviklingsforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser, traumelidelser og/eller andre psykiske lidelser). Symptomene må alltid vurderes opp mot alder og evnenivå, og man må være klar over at barns raske utvikling kan medføre at symptombildet kan endre i løpet av kort tid (2). Å kartlegge traumehistorikk er viktig, da en mulig årsak til psykoselidelser kan være barndomstraumer.
 
Det er også viktig å være klar over at noen somatiske tilstander kan gi symptomer på psykose, herunder infeksjoner, smertetilstander, epilepsi, tumor og hodeskader (2). En grundig somatisk undersøkelse er derfor viktig ved mistanke om psykose. 
 
Personer med psykose har ofte andre samtidige utfordringer som bør kartlegges som en del av utredningen, og som også bør vies oppmerksomhet i påfølgende oppfølging/behandling (2,3). For eksempel har personer med psykose ofte ulike problemer med innlæring og/eller bearbeiding av informasjon (nevrokognitive vansker) (2). 
 
Mange med psykose har dessuten helsemessige utfordringer som hormonelle forstyrrelser og dårlig ernæringsstatus. Mange voksne psykosepasienter har hjerte- og karsykdom, mage-og tarmsykdom og dårlig tannhelse (2,4). Dette er problemer som kan bli forverret ved bruk av antipsykotika og bør forebygges om mulig (4). 
 
Videre er psykose forbundet med rusmiddelbruk (5). Bruk av rusmidler kan forverre sykdomsbildet, og være et hinder for at behandlingen blir fulgt opp (2). Kartlegging av rusmiddelbruk bør derfor inngå i utredning av psykose (3). 
 
Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern bør dessuten kartlegges for selvmordsrisiko. Hos personer med psykose er selvmord en hyppig årsak til tidlig død (2). 

Utredning med hensyn til psykose bør også inneholde kartlegging av pasientens eventuelle aggresjons- og voldsproblemer samt en vurdering av risiko for utøvelse av vold (3).

Tidlig intervensjon er viktig ved psykoselidelser (2,3). Behandling bør derfor i mange tilfeller iverksettes parallelt med utredningen (3).

 

Involvering andre instanser

For å sikre god oppfølging av barnet/ungdommen er samarbeid med førstelinjen nødvendig (1). Barnet/ungdommen kan ha rett til tilrettelegging i barnehage og skole (6,7). Ofte vil barn og ungdom med psykiske vansker ha hatt kontakt med helsesøster, allmennlege eller de er henvist fra et annet lavterskeltilbud. Det er nyttig å vite hva slags behandling, om noen, den unge har fått tidligere. Det kan også være nyttig å innhente tilleggsopplysninger fra lærere og andre som er i kontakt med barnet/ungdommen. Lærere har gjerne førstehåndserfaringer med hvordan den unge fungerer i hverdagen, for eksempel i samspill med andre og hvordan barnet/ungdommen håndterer ulike situasjoner. 
 
 

Om diagnostisering

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. I følge Helsedirektoratet (1) bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting. I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (1):

Akse I:                  Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II:                 Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III:                Psykisk utviklingshemming

Akse IV:                Somatiske tilstander

Akse V:                 Avvikende psykososiale forhold

Akse VI:                Global vurdering av funksjonsnivå

 

Standardiserte instrumenter

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Bruken av slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men er nyttige hjelpemidler for systematisk informasjonsinnhenting. Instrumentene veileder for eksempel klinikeren til å innhente informasjon om et bredt spekter av symptomer og funksjoner. De kan også bidra til vurderinger av alvorlighetsgrad ved hjelp av forskningsbaserte grenseverdier og normer. Instrumentene kan også brukes under behandlingsforløpet for å evaluere effekten av behandlingen. Les mer om standardiserte instrumenter her.

I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for barn og unge med psykose.

 

Forfattet av: Kjersti Karlsen, psykologspesialist med klinisk fordypning barn og ungdom, BUPA, Vestre Viken. 

Redigert avAstrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka.


(1) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(2) Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Oslo: Helsedirektoratet; 2013 [hentet 26.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredning-behandling-og-oppfolging-av-personer-med-psykoselidelser

(3) Helsedirektoratet. Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne – pakkeforløp  Oslo: Helsedirektoratet [hentet 27.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/horinger/mistanke-om-psykoseutvikling-og-psykoselidelser-hos-barn-unge-og-voksne-pakkeforlop

(4) NICE. Psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2016 [hentet 26.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg155

(5) NICE. Coexisting severe mental illness (psychosis) and substance misuse: assessment and management in healthcare settings. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014 [hentet 26.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg120/evidence

(6) Lovtolkning- Skolens ansvar for elever som har behov for helse- og omsorgstjenester i skoletiden. Oslo: Utdanningsdirektoratet; 2017 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: http://www.udir.no/regelverk-og-tilsyn/finn-regelverk/etter-tema/Skoleeiers-ansvar/Skolens-ansvar-for-eleversom-har-behov-for-helse--og-omsorgstjenester-i-skoletiden/

(7) Helsedirektoratet. Råd og anbefalinger- psykisk helse og livsmestring i skolen [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/psykisk-helse-i-skolen/psykisk-helse-og-livsmestring-i-skolen