Tilstandsgruppe: selvskading og selvmordsatferd

Generelt om utredning av selvskading og selvmordsatferd

I Norge fastslår Helsedirektoratet at alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern bør vurderes for selvmordsrisiko (1). Selvskading og selvmordsatferd hos barn og unge skal alltid tas på alvor, og bør forstås som et forsøk på å løse problemer som for den unge virker uhåndterlige. Et lite alvorlig selvmordsforsøk i medisinsk forstand kan være knyttet til dyp fortvilelse og intense selvmordstanker. Fokus bør derfor være på hva som ligger bak, slik at den unge får hjelp med det de strever med. Utredning av selvskading og selvmordsatferd krever en bred kartlegging av livssituasjonen til den unge (1,2,3). Foresatte bør involveres og bidra med sin kunnskap og forståelse når den unge er under 18 år (4).

Utredning selvskading og selvmordsatferd 

Oppmerksomhet på egne følelsesmessige reaksjoner er særlig viktig i møte med barn og unge med selvskading og selvmordsatferd. Det er normalt å bli usikker, redd eller provosert. Aksept og ferdigheter i å håndtere egne reaksjoner er sentralt for å kunne møte den unge med en ikke-dømmende holdning og å etablere en trygg relasjon. Noen viser åpent frem arr, sår eller merker etter selvskading, eller forteller åpent om selvmordstanker- og/eller forsøk. Andre holder dette hemmelig. Det er viktig å spørre den unge direkte, og å ha et våkent blikk for arr, sår og merker. Direkte spørsmål antas ikke å øke risiko for selvskading og selvmordsatferd (5). Vage spørsmål derimot kan gjøre det vanskeligere for den du snakker med å forstå hva du spør om, og dermed gjøre vurderingen mer krevende.
 
Her gi det en kort introduksjon til utredning av selvskading og selvmordsatferd hos barn og unge, for mer fyldig beskrivelse henviser vi til Helsedirektoratets retningslinjer, strategi og veiledende materiell relevant for selvmord og selvskade (1,4-7).
 

Fremgangsmåter for utredning av selvskade og selvmordsatferd

Utforsk så konkret som mulig hvordan barnet/ungdommen skader seg, medisinsk alvorlighetsgrad, hvor lenge barnet/ungdommen har skadet seg og hvilken funksjon atferden har. 
 
Du bør kartlegge i hvilken grad det ligger en intensjon om å dø bak de selvskadende handlingene. Helsedirektoratets «Veiviser for selvskading og selvmordsatferd» anbefaler følgende aktuelle spørsmål i utredning av selvskading (5):
  • Hvordan skader du deg selv?
  • Hvor dypt kutter du deg?
  • Kutter du noen ganger mer eller dypere enn du hadde tenkt på forhånd? (eventuelt inntar flere tabletter, slår deg selv mer og hardere)
  • Har du skadet deg selv eller gjort selvmordsforsøk tidligere?
  • Når skadet du deg første gang?
  • Hvor ofte skader du deg?
  • Var det noe spesielt som hadde skjedd som gjorde at du skadet deg første gang?
  • Hva tror du kan ha utløst at du skadet deg?
  • Hva ville du oppnå med å skade deg?
  • Hvilke tanker, følelser og kroppsensasjoner trigger trangen til å skade seg?
  • Hvordan føler du deg før du skader deg?
  • Hvordan føler du deg rett etterpå?
  • Hindrer det å skade seg vonde følelser?
  • Ønsker du å dø av skaden? Hvorfor?
 
Noen unge gir fyldige svar på slike spørsmål. Da er det viktig å vise forståelse for selvskadingens funksjon, uten å akseptere selvskading som løsning. Andre vil svare benektende, selv om de har skadet seg. Det kan derfor være klokt å spørre igjen ved senere anledninger. En del unge vil besvare slike spørsmål med taushet eller svarer «vet ikke». Årsaker til dette kan være skam og utrygghet, men også at de faktisk ikke vet eller husker. Det er derfor viktig ikke å forvente svar på alle spørsmål, men holde en undrende og utforskende tone. Det er viktig å huske at det for mange ikke er et skarpt skille mellom selvskading og selvmordsforsøk. Mange unge skader seg både med og uten suicidal intensjon, eller har en uklar eller ambivalent intensjon. Tilsynelatende motsetningsfylte svar må forventes og aksepteres. Det er viktig å innhente informasjon fra den unges omgivelser (foresatte, skole, andre hjelpeinstanser), både for å forstå, og med tanke på iverksettelse av tiltak. 
 

Fremgangsmåter for kartlegging og vurdering av selvmordsfare

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern Helseforetakene gir anbefalinger for kartlegging og vurdering av selvmordsfare, herunder kartlegging av risikofaktorer og beskyttende faktorer for selvmord (1). Det fremgår av retningslinjene at helsepersonell som utfører slik kartlegging og vurdering skal ha fått tilstrekkelig opplæring i dette (1). Helsedirektoratets veiviser for selvskading og selvmordsatferd anbefaler i kartlegging av selvmordsfare (5):
1. Undersøkelse av personens tilstand, herunder inntrykk og opplevelse av uro, apati, nedstemthet, fraværenhet, engstelighet, forvirring og påvirkning av rus. Vær oppmerksom på eventuelle vrangforestillinger og andre psykotiske forestillinger, og vurder grad av håpløshet.
2. Direkte spørsmål til de unge om selvmordstanker, planer og tidligere forsøk. Aktuelle spørsmål kan for eksempel være:
  • Har du tanker om å ta livet ditt?
  • Har du hatt slike tanker ofte den siste tiden?
  • Er tankene der hele tiden?
  • Har du stemmer i hodet som ikke er din egen? Hva sier stemmene konkret?
  • Har du tenkt på hvilken måte du kan ta livet ditt?
  • Har du tilgang til (metoden) nå?
Utredningen bør også kartlegge den unges tilgang til selvmordsmetoder (eksempelvis at medikamenter er lett tilgjengelig i hjemmet) (4,5). 
 
Utredning bør ta hensyn til barnets kognitive kapasitet og utviklingsnivå. Yngre barn har begrenset forståelse av selvmord, og kan ha problemer med å forstå og verbalisere intensjon. Det er ofte nødvendig med informasjon fra både foreldre, skole eller andre som har mye med barnet å gjøre for å avgjøre intensjon bak tanker, utsagn eller handlinger. 
 
I utredning av både selvskading og selvmordsatferd skal situasjonen til barnet eller ungdommen undersøkes i forhold til bakenforliggende og utløsende årsaker (4-6):
  • Traumeerfaringer (mobbing, omsorgssvikt, overgrep, vold) 
  • Annen psykisk lidelse hos den unge
  • Faktorer knyttet til familie og oppvekst (herunder selvmordsproblematikk i egen familie eller nettverk)
  • Levevaner (herunder rusmiddelbruk)
Fra 1.1.2018 er det dessuten ovpålagt at spesialisthelsetjenesten skal kartlegge behov for informasjon og oppfølging av søsken med selvskadingsproblematikk (som pårørende). 
 
I følge Helsedirektoratets pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge skal utredning av psykiske vansker også involvere en undersøkelse av lege for vurdering av somatisk status og mulige somatiske årsaker til tilstanden (4). Somatisk lidelse er en risikofaktor for selvmordsatferd, og følgelig noe å være oppmerksom på.
 

Oppfølging av unge i risiko for selvmord

Ved kjent selvmordsfare skal den unge følges opp med planlagte tiltak. Disse kan være beskrevet i individuell plan (IP), kriseplan/sikkerhetsplan og behandlingsplan (4,5). Helsedirektoratet understreker betydningen av samhandling (5), og at spesialisthelsetjenesten sikrer god informasjon til fastlege, psykisk helse- og rustjeneste eller andre aktuelle instanser som følger opp personen i kommunen (5). Det skal gjøres fortløpende vurdere endringer av den unges tilstand (4). 
 
Det er viktig å sikre et godt samarbeid med foresatte. De er viktige som informanter og vanligvis også sentrale i oppfølging  og behandling. Vær oppmerksom på søsken som pårørende, de skal sikres den informasjon og oppfølging de kan trenge for sin egen del (4,6,7). 
 

Om diagnostisering 

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. I følge Helsedirektoratet (8) bør diagnoser settes av psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting. I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (8):

Akse I:                 Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II:                Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III:               Psykisk utviklingshemming

Akse IV:               Somatiske tilstander

Akse V:                Avvikende psykososiale forhold

Akse VI:               Global vurdering av funksjonsnivå

Villet egenskade kategoriseres på akse IV med X-diagnose, fra X6n. Det som kategoriseres er sted, ikke aktivitet. Villet egenskade er definert som en handling som ikke endte med døden, med eller uten suicidal intensjon, hvor individet med vilje gjorde aktiv handling i den hensikt å skade seg selv (8). Utredning av villet egenskade krever en bred kartlegging og diagnostisk vurdering på alle akser. 
 

Forfattet av: Ingeborg Lunde, psykologspesialist og Siri Toven, psykologspesialist- begge ved RVTS Øst.

Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka og Ida Sund Morken, rådgiver RBUP Øst og Sør.


(1) Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern

(2) Dazzi T, Gribble R, Wessely S, Fear N. Does asking about suicide and related behaviours induce suicidal ideation? What is the evidence? Psychological Medicine. 2014;44(16):3361-3.

(3) BMJ Best Practice. Suicide risk management. 2018 [hentet 19.11.2018]. Tilgjengelig fra: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1016

(4) Helsedirektoratet. Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [hentet 13.09.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

(5) Helsedirektoratet. Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/selvmord-og-selvskading/veiledende-materiell-for-kommunene-om-forebygging-av-selvskading-og-selvmord

(6) Helsedirektoratet. Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014-2017 [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2014 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/handlingsplan-for-forebygging-av-selvmord-og-selvskading-20142017

(7) Helsedirektoratet. Ivaretakelse av etterlatte ved selvmord [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2011 [hentet 29.11.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/etter-selvmordet-veileder-om-ivaretakelse-av-etterlatte-ved-selvmord

(8) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker