Tilstandsgruppe: sped- og småbarn

Utredning psykiske vansker sped- og småbarn

Det å utrede de aller minste barna krever god kunnskap om sped- og småbarns utvikling, psykiske helse og generell helse.

Utredning kan gjøres både tverretatlig og tverrfaglig. Retningslinjene for helsestasjons- og skolehelsetjenesten angir at gjennom Helsestasjonsprogrammet bør alle barn mellom 0 og 5 år få tilbud om regelmessige konsultasjoner på helsestasjonen (1). Tilbudet i helsestasjon 0-5 år bør ifølge dette innebære et standardisert program med 14 konsultasjoner, inkludert et hjemmebesøk til nyfødte.
Målet med helsestasjonsprogrammet er:
  • at foreldre opplever mestring i foreldrerollen
  • å bidra til godt samspill mellom foreldre og barn
  • å fremme fysisk, psykisk og sosial utvikling hos sped- og småbarn
  • å forebygge, avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt
  • å avdekke fysiske og psykiske utviklingsavvik tidlig
  • å bidra til at barn får oppfølging og henvises videre ved behov
 
I tillegg til de 14 konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet, anbefaler Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen hjemmebesøk av jordmor (2). Helsestasjonen skal tilby helseundersøkelse med lege, ved 6 uker, 6 måneder, 1 år og 2 år. Rutinemessige undersøkelse skal bidra til å forebygge og identifisere risikofaktorer for utvikling av fysiske og psykiske helseproblemer. Videre presiseres det at det at helsepersonell ved helsestasjon har ulik kompetanse, erfaring og ulike oppgaver, men samarbeider om undersøkelse, bidrar til økt faglig kvalitet og tverrfaglige drøftinger, refleksjon rundt barnet og løpende evaluering.
 
Dersom helsestasjonen avdekker avvik eller utfordringer knyttet til barnets fysiske, psykiske, kognitive eller psykososiale utvikling må de sammen med barnets foreldre henvise til spesialisttjenesten. I  ”Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for barn og unge” står det at : ”Når det er alvorlig bekymring for barn mellom 0-2 år presiseres det at de har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, med en frist på  6 uker for start på utredning (3). Aktuell hjelp er:”Utredning, samspillskartlegging samt veiledning av foreldre, skole, barnehage og nettverk. I mange tilfelle direkte arbeid med samspill og foreldreferdigheter”. Det tas høyde for at individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:
  • barnets biologiske forutsetninger
  • grad av barnets eventuelle utviklingsforstyrrelse
  • foresattes omsorgsevne
  • ressurser/belastninger i familie og nærmiljø
 
Når det gjelder alvorlig bekymring for barn mellom 3-6 år har de også krav på nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, for disse er fristen 8 uker (3). Utredningen er lik som for de yngre, det er de samme individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start av helsehjelp.
 
Videre følger en kort beskrivelse av utredning av psykisk helse hos sped- og småbarn. For utfyllende informasjon se norske retningslinjer og Pakkefoløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge (1-4).
 

Fremgangsmåter for utredning av psykisk helse hos sped- og småbarn

Det å utrede sped- og småbarn er krevende, da de på annen måte enn eldre barn er mer avhengig av sine omsorgspersoners fungering, både her og nå og over tid (5). Videre er de mer sårbare for egne indre prosesser, og ikke minst for ytre påvirkning. 
 
Klinikeren som skal vurdere barnet må ha god nok kunnskap om utviklingspsykologi og samspill, og vite noe om hvordan voksnes patologi kan påvirke barnet. Det å kunne vurdere både barnets og ikke minst den voksnes tilknytning, og evne til å mentalisere rundt dette er nødvendig. Dette innebærer også at barnets (om mulig) og familiens egen opplevelse og erfaring må innhentes. Det å lage en god relasjon til foreldrene er derfor nødvendig for å kunne utrede spedbarn (6).
 
Utredningen bør inneholde en vurdering av barnets temperament, generell fungering, og ikke minst kognitive fungering (7). Videre bør utredningen ha som formål å beskrive hvilke beskyttelses- og sårbarhetsfaktorer som er rundt barnet og familien. Her må man blant annet ta høyde for den gjensidige vekselvirkningen mellom barn og foreldre (transaksjonsmodellen) (8). Et urolig spedbarn vil i et omsorgsmiljø med tålmodige og erfarne foreldre som hjelper barnet med egenregulering, antageligvis ha det bedre enn et barn med engstelige eller umodne foreldre. Et åpent nysgjerrig barn med god kognitiv fungering, vil bedre kunne tåle engstelige foreldre. Et åpent nysgjerrig og utforskende barn med god kognitiv kapasitet vil også utvikle seg annerledes enn et barn med lavere kognitiv fugering og mye uro, selv om foreldrene tilbyr mye av det samme. For klinikeren er det avgjørende å vurdere hva som er «godt nok», hva som er begynnende skjevutvikling og hva som er psykisk uhelse.
 
Barn som har somatisk sykdom (som f.eks. en infeksjon, genetisk, metabolsk eller nevrologisk), kan vise dette gjennom mange av de samme symptomene som ved psykiske sykdom (9). Fysisk og psykisk helse er tett sammenvevd.  Ved mistanke om skjevutvikling og andre vansker hos spe- og småbarn, må utredningen også omfatte en grundig somatisk undersøkelse.
 
Om diagnostisering av sped- og småbarn
Utredning av psykisk helse hos sped- og småbarn forutsetter kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling, samt kunnskap om tilknytning, relasjon og overføringsmekanismer (3). Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. Diagnoser bør settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting (3) om barn i BUP skal diganostiseres med ICD 1O (3) kan også problemer hos sped- og småbarn beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped og småbarns alder (DC 0-5) (9):
Akse I                   Primærdiagnose
Akse II                  Relasjonsforstyrrelse (fokus på barnets relasjon til omsorgspersoner)
Akse III                 Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander
Akse IV                 Psykososiale stressfaktorer
Akse V                  Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå
 
Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Bruken av slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. 
 
Generelt kan man si at det er viktig å ha verktøy som sier noe om barnets utviklingsmessige status, kognitive kapasitet, om relasjoner/samspillet, om tilknytning og ikke minst om foreldrenes evne til å reflektere eller mentalisere rundt dette. I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for utredning av vansker knyttet til sped- og småbarn. Instrumentene veileder for eksempel klinikeren til å innhente informasjon om et bredt spekter av symptomer og funksjoner. De kan også bidra til vurderinger av alvorlighetsgrad ved hjelp av forskningsbaserte grenseverdier og normer. Instrumentene kan også brukes under behandlingsforløpet for å evaluere effekten av behandlingen. Les mer om standardiserte instrumenter her.
 
 

Mer om DC 0-5

DC 0-5 er ment å utfylle DSM-V og ICD-10, og ble første gang introdusert i 1994 under navnet DC 0-3. Manualen ble revidert i 2005 og i 2016, og omfatter nå aldersgruppen 0-5 år. Manualen er utviklet for å organisere informasjon og bedre beskrive det lille barnet. DC 0-5 tar høyde for kompleksiteten ved småbarns raske utvikling, typiske utviklingsforstyrrelser, psykisk uhelse og, ikke minst, det relasjonelle aspektet. På samme måte som for ICD bør også DC 0-5 gjøres tverrfaglig.
 
I DC 0-5 kan man gjennom observasjoner og ulike utredningsverktøy skaffe seg et best mulig bilde av barnet. Det er viktig å ta høyde for at det lille barnets spesifikke symptomer må beskrives, men også sees i relasjon til omsorgsmiljøet. Dersom man adresserer spesifikke symptomer, kan man legge til rette for å forebygge ytterligere symptomutvikling og skjevutvikling.
 
DC 0-5 tar gjennom hver av aksene høyde for den kompleksiteten det er å forstå det lille barnets psykiske uhelse. Erfaringsmessig kan det være lurt å begynne med akse V, der man undersøker barnets utviklingsmilepæler og kompetanse. I akse IV vurderer man psykososiale stressfaktorer. I akse III får man en oversikt over barnets fysiske helse. I akse II ser man på relasjonen mellom omsorgsgiver og barnet, og mellom omsorgsmiljøet generelt og barnet. Det tas her høyde for at barnet ikke bare utvikler seg i én relasjon, men i flere relasjoner. Graden av adaptiv fungering deles inn i 4 ulike nivåer, fra ”veltilpasset – god nok relasjon” til ”forstyrret og farlig relasjon”. På samme måte ser man graden av adaptiv fungering i omsorgsmiljøet. Den siste aksen, akse I, beskriver kliniske forstyrrelser. Det er viktig å påpeke at i en klinisk populasjon er det omtrent like mange barn som får en akse I-diagnose som en akse II-diagnose, og man kan også ha flere diagnoser samtidig. Akse I-diagnosene samsvarer til en viss grad med akse I-diagnosene i ICD 10, og er beskrevet i egne emnekapitler i Håndboka.
 
I DC 0-5 er de kliniske forstyrrelsene delt inn i 8 hoveddeler, der hver del representerer en klynge av forstyrrelser; Nevrobiologiske forstyrrelser, sanseprosesseringsforstyrrelser, angstforstyrelser, stemningsforstyrrelser, forstyrrelser knyttet til søvn, mating og gråt, tvangsmessige forstyrrelser, traumer, stress og deprivasjonsforstyrrelser og relasjonsforstyrrelser. Til hver av forstyrrelsene er det knyttet ulike symptombilder, kriterier for å oppfylle diagnosen, krav til alder, komorbiditet, prevalens og så videre. Det presiseres at symptomene må påvirke barnet på en eller flere av følgende måter:
  • forårsake stress eller vansker i barnet 
  • forstyrre barnets relasjoner
  • begrense barnets deltagelse i utviklingsforventede aktiviteter eller rutiner
  • begrense familiens deltagelse i hverdagsaktiviteter eller rutiner
  • begrense barnets mulighet for å lære, utvikle ny kunnskap eller på annen måte forstyrre barnets utvikling
Videre presiseres det at man må se symptomene opp mot barnets utviklingsnivå. For de minste barna er temaer som regulering av følelser, mat, søvn, og gråt grunnleggende utviklingsoppgaver, men for mye strev med dette kan gi symptomer på vansker. Det kan derfor være krevende å avklare når noe er patologisk. DC 0-5 prøver å ta høyde for dette, og setter en ramme rundt mengde og lengde på symptomene og ved hvilken alder psykopatologi kan sees.
DC 0-5 beskriver symptomer på separasjonsangst, sosial angst og generalisert angst, selektiv mutisme, ”inhibition to novelty” og andre angstformer hos barn mellom 0 og 5 år. Det er viktig å vurdere dette, også hos de minste, da tidlig angst med riktig hjelp kan avhjelpes, men den kan også vedvare. Det samme gjelder mange av de andre kliniske forstyrrelsene, som depresjon, tvangslidelser og ikke minst traumer. Det er også mer spesifikke lidelser knyttet til de minste: mat/søvn/gråt, sanseprosessering og ikke minst relasjonsforstyrrelse.
 
Det å avklare om psykiske vansker, nedsatt funksjonsnivå og forsinket utviklingsnivå skyldes barnets biologiske forutsetninger eller utviklingsforstyrrelse, er for sped- og småbarn vanskelig å avgjøre fordi symptombildet ofte er så sammensatt. Som vist over er det nesten umulig å forutsi om barnets tilbaketrekning er dets egen problematikk eller et resultat av samspillet. Dersom barnet er tilbaketrukket og omsorgsmiljøet samtidig ikke er godt nok, er det nesten helt umulig å avklare om tilbaketrekkingen skyldes noe hos barnet selv (f.eks. en begynnende autisme), eller om barnet ikke har slike vansker, og tilbaketrekkingen skyldes omsorgsmiljøet. Det samme gjelder et barn med svært mye uro.
 
Dersom barnet kommer i et bedre omsorgsmiljø og symptomene endrer karakter, kan det peke i retning av at barnets utfordringer mer er et resultat av omsorgsmiljøet enn av egenproblematikk. Dette gjelder spesielt utfordringer som ADHD og autismespekterforstyrrelser. I DC 0-5 beskrives for eksempel”Tidlig atypisk autismespekterforstyrrelse”, som kan brukes for å beskrive barn mellom 9 og 36 måneder som ikke tilfredsstiller alle kriteriene for autisme. For veldig aktive barn mellom 24 og 36 måneder kan man benytte diagnosen ”Overaktivitetsforstyrrelse i småbarnstiden”. Dette er typisk ”forløper-diagnoser” til senere patologi.
 
Det er også utviklet en ”crosswalk”, der man ser overgangen mellom ulike diagnoser til både DSM V og ICD 10. Denne kan det være viktig for klinikeren å ha med seg (10).
 
Forfattet av: Gro Vatne Brean, klinisk psykolog og spesialrådgiver, Seksjon for sped- og småbarn RBUP Øst og Sør.
Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør.
 

1. Helsedirektoratet. Helsestasjons og skolehelsetjenesten: Nasjonal faglig retningslinje [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 28.03.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten

2. Helsedirektoratet. Nytt liv og trygg barselstid for familien: Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2014 [hentet 28.03.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/barselomsorgen

3. Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder- psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2015 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge

4. Helsedirektoratet. Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [hentet 13.09.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

5. Broberg, A., Risholm Mothander, P., Granqvist, P., Ivarsson, T. Anknytning i praktiken. Stockholm: Natur & Kultur; 2008

6. Zeanah, Charles & Larrieu, Julie & Heller, Sherryl & Valliere, Jean. Infant–parent relationship assessment. 2012.

7. Finello, KM. The Handbook of Training and Practice in Infant and Preschool Mental Health. John Wiley& Sons; 2005. 

8. Sameroff, AJ. The Transactional Model of Development. How Children and Contexts Shape Each Other, American Psychological Association; 2009.

9. Zero to Three. Diagnostic Classification of Mental Health & Dev Disor (DC:0-5). Print & Dig Ed., Zero to Three; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.zerotothree.org/our-work/dc-0-5

10. Crosswalk from DC:0-5™ to DSM-5 and ICD-10. [hentet 01.08.2019]. Tilgjengelig fra https://www.zerotothree.org/resources/1540-crosswalk-from-dc-0-5-to-dsm-5-and-icd-10