Tilstandsgruppe: tvangslidelser

Oppsummert om tvangslidelser

Tvangslidelse kjennetegnes ved tilbakevendende tanker om fare eller frykt og ulike former for handlinger som "må" utføres for å hindre denne faren eller frykten. Typiske tvangstanker er overdreven bekymring for smitte eller for berøring av «urene» overflater, redsel for at en selv eller ens nærmeste blir skadet eller overdrevet behov for symmetri. Handlingene blir ofte gjentatt på en ritualisert måte og virker overdrevne, rare og uforståelige. Hvis tvangshandlingen ikke utføres, fører det vanligvis til sterkt ubehag hos den som har tvangslidelsen.

TVANGSLIDELSEHvordan oppleves tvangslidelser?

Det å ha en tvangslidelse kan oppleves som svært ubehagelig og forstyrrende i det daglige liv. Ungdom og eldre barn forstår vanligvis at tankene som leder til tvangshandlingene er noe som bare finnes "i eget hode" og ikke er en reell fare. Den indre trangen til å utføre handlingen er imidlertid så sterk at det er vanskelig eller umulig å stå imot. 

 

Hvorfor får noen tvangslidelser?

Årsaker til at noen utvikler tvangslidelse er sammensatt, og det er vanskelig å peke på én enkelt faktor. Forskning tyder på at tvangslidelser opptrer oftere i noen familier. Tvangslidelser kan også forklares som et resultat av feiltolkning av situasjoner og hendelser. Personlighet kan også ha en betydning. Pasienter med tvangslidelse kjennetegnes ofte av økt perfeksjonisme, overdrevent behov for sikkerhet og kontroll, urealistisk vurdering av tankers betydning, overdreven ansvarlighet og overvurdering av faresituasjoner. Det er også antatt at infeksjoner forårsaket av streptokokker kan føre til tvangslidelse (opptil 5% av barn diagnostisert med tvangslidelser).

 

Hvordan går det med barn og unge som har en tvangslidelse?

Anslagene for forekomst av tvangslidelse hos barn og ungdom varierer mellom 0,2 til 4 %. Av voksne diagnostisert med tvangslidelse beskriver mer enn halvparten at lidelsen debuterte i barndom eller ungdomstiden. Fordelingen for debutalder har en topp i tiårsalderen og en ny topp i tidlig voksen alder. Uten behandling fører tvangslidelse til redusert fungering i hverdagen og nedsatt livskvalitet. Tilstanden blir kronisk hos 40-60 % av de som er rammet.

 

Hva skal man tenke på når det gjelder valg av tiltak?

Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge understreker at den unge og/eller foresatte skal være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset pasientens og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk skal drøftes med den unge og/eller foresatte og deres preferanser skal lyttes til.

 

Hva sier forskningen om effekt av tiltak?

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan barn og unge diagnostisert med tvangslidelse sannsynligvis forvente å få en større reduksjon i symptomer enn hvis de ikke hadde fått behandling. For barn og unge vurdert som å ha behandlingsresistent tvangslidelse, kan ytterligere behandling med kognitiv atferdsterapi øke sannsynligheten for symptomreduksjon og tilfriskning. Nytte og ulempe forbundet med gruppebasert terapi,  intensiv terapi og tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi er usikker da dette er lite forsket på.

Kognitiv atferdsterapi alene ser ut til å ha tilsvarende effekt på symptomer som kombinasjonsbehandling (medisiner gitt sammen med kognitiv atferdsterapi) og medisiner alene. Eventuelle forskjeller på andre utfallsmål som bivirkninger er imidlertid ukjent.

Det er mangelfull forskning på barn og unge om effekter av annen psykologisk behandling enn kognitiv atferdsterapi. 

 

Som alle artikler i håndboka, kan denne fagfellevurderte artikkelen arkiveres og distribueres fritt for alle slags formål på følgende vilkår: korrekt referanse skal oppgis (se under), ingen kommersiell bruk og ingen bearbeidelse av tekst eller innhold. Denne artikkelen skal siteres på følgende måte:

Dahlgren, A., Bjørndal, A., Weidle, B., & Morken, I. S. (2018). Kunnskapsoppsummering: effekt av tiltak for tvangslidelser hos barn og unge. Håndbok for barn og unges psykiske helse: oppsummert forskning om effekt av tiltak. ISSN: 2535-7220. DOI: 10.21337/1006 Hentet xx.xx.xxxx fra: https://buphandboka.r-bup.no/no/tilstander/tilstandsgruppe-tvangslidelser/oppsummert-om-tvangslidelser.

Om tvangslidelser

Tvangslidelse kjennetegnes ved tilbakevendende tvangstanker (obsesjoner) og tvangshandlinger (kompulsjoner). Tvangstanker er uønskede og påtrengende tanker, bilder eller impulser som om og om igjen dukker opp i bevisstheten. Tankene ledsages av ubehagelige følelser som angst, skam, avsky eller at noe ikke "kjennes rett". Typiske tvangstanker er overdreven bekymring for smitte, berøring av urene overflater, redsel for at en selv eller ens nærmeste blir skadet eller overdrevet behov for symmetri. Tvangshandlinger utføres for å bli kvitt eller redusere disse ubehagelige tankene og følelsene. Handlingene blir ofte gjentatt på en ritualisert måte og virker overdrevne, rare og uforståelige.

ICD-10 deler Obsessiv-kompulsiv lidelse i tre undergrupper: F42.0 Hovedsakelig tvangstanker eller tvangsgrubling, F42.1 Hovedsakelig tvangshandlinger og F42.2 Blandete tvangstanker og tvangshandlinger. 

Tvangssymptomene oppleves vanligvis som svært ubehagelige og forstyrrende. Tvangshandlinger er som regel knyttet til tanker om å forhindre en (ikke reell) fare, og det utløses ubehag hvis de ikke fullføres. Angsten eller ubehagsfølelsen øker hvis tvangshandlingen motstås. Ungdom og eldre barn har vanligvis en erkjennelse av at tankene oppstår i eget hode og er urealistiske. Yngre barn kan være usikre på det siste, men de fleste opplever tvangstankene innerst inne som urimelige og overdrevne. Det er ikke uvanlig at et barn er redd for å bli "gal", når barnet erkjenner det irrasjonale eller absurde i tankene, men samtidig opplever en så sterk indre trang til å utføre handlingen, at det er vanskelig eller umulig å stå imot.

 

Årsaker til tvangslidelser

Familiestudier har vist en opphopning av tvangslidelse i familier (1).  Studier som har brukt funksjonell MR har funnet høyere aktivering i bestemte hjerneregioner (orbitofrontal cortex, cortex cingularis og nucleus caudatus) hos pasienter med tvangslidelse sammenlignet med kontroller. Funnene tolkes i retning av at nettverksbaner mellom frontalhjernen, basalgangliene og thalamus spiller en rolle i utviklingen av tvangslidelse (2).

Neurobiologien bak tvangslidelse er ikke fullstendig kartlagt, men sannsynligvis har hjernens neurotransmittere (spesielt dopamin, serotonin og glutamatsystemet) betydning for sykdomsutviklingen. Ved siden av de nevrobiologiske forklaringsmodellene finnes det også empirisk belegg for psykologiske modeller, som forklarer tvangslidelse med utvikling av dysfunksjonelle antakelser der situasjoner og hendelser feiltolkes (kognitiv forvrengning) (3).

Pasienter med tvangslidelse har ofte økt perfeksjonisme, overdrevent behov for sikkerhet og kontroll, urealistisk vurdering av tankers betydning (ofte kalt tanke-handling-fusjon), overdreven ansvarlighet og overvurdering av faresituasjoner (4). Selv om de fleste empiriske studiene på dette området er gjennomført med voksne, er det klare indikasjoner på at disse kognitive modellene kan anvendes hos barn og unge (5,6). Samlet sett kan utvikling og vedlikehold av symptomer dermed betraktes i et mer generelt stress- eller sårbarhetsperspektiv, hvor genetiske, nevrobiologiske, psykologiske faktorer og omgivelsesfaktorer har betydning for utviklingen av symptombildet hos det enkelte barn (7).  For eksempel er «negativ forsterkning,» en viktig psykologisk faktor for å opprettholde tvangssymptomene. Læringspsykologien beskriver som negativ forsterkning at en aversiv stimulus (angsten eller ubehaget som utløses av tvangstankene) reduseres når tvangshandlingen gjennomføres eller situasjonen unngås. Dermed opprettholdes denne type atferd.  

Swedo og medarbeidere har beskrevet at infeksjoner med streptokokker kan føre til tvangslidelse (og tics), såkalt PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) eller PANS (Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome) (8). Tilstanden er karakterisert av akutt start (som et lynnedslag) med alvorlig tvangslidelse og nevrologiske symptomer. Hvor hyppig den forekommer er omdiskutert, men opp til 5 % av barn med tvangslidelse kan være rammet (9,10). Årsakssammenheng er ikke avklart, muligens kan ulike utløsende faktorer trigge en nevroimmunologisk prosess som leder til de kliniske symptomene (11).

 

Forekomst og prognose tvangslidelser

Tvangslidelse har en livstidsprevalens på 2-3 % (12, 13). Prevalenstall hos barn og ungdom varierer mellom 0,2 og 4 % (14). Forskning viser videre en eksponentiell økning av forekomsten med økende alder (21). I aldersgruppen 5 -7 år hadde 0,026 % tvangslidelse, i aldersgruppene 8 -10 var det 0,14 %, i gruppen 11-12 år var det 0,21 %, mens forekomsten i aldersgruppen 13–15 år var steget til 0,63 % (21). Av voksne diagnostisert med tvangslidelse beskriver mer enn halvparten at lidelsen debuterte i barndom eller ungdomstiden (15). Debutalder har en topp i tiårsalderen og en ny en i tidlig voksen alder (16). 

Uten behandling fører tvangslidelse til redusert fungering i hverdagen, nedsatt livskvalitet og til et kronisk langvarig forløp hos 40-60 % av de som er rammet (17-20).

 

Forfattet av: Bernhard Weidle, spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, dr. med. og overlege, BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge.

Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka ​


(1) Mataix-Cols D, Boman M, Monzani B, Ruck C, Serlachius E, Langstrom N, et al. Population-based, multigenerational family clustering study of obsessive-compulsive disorder. JAMA psychiatry. 2013;70(7):709-17.

(2) Maia TV, Cooney RE, Peterson BS. The neural bases of obsessive-compulsive disorder in children and adults. Dev Psychopathol. 2008;20(4):1251-83.

(3) Abramowitz JS, Taylor S, McKay D. Obsessive-compulsive disorder. Lancet. 2009;374(9688):491-9.

(4) Group OCCW. Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. Behav Res Ther. 1997;35(7):667-81.

(5) Reynolds S, Reeves J. Do Cognitive Models of Obsessive Compulsive Disorder Apply to Children and Adolescents? Behav Cogn Psychother. 2008;36(4):463-71.

(6) Turner CM. Cognitive-behavioural theory and therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: current status and future directions. Clin Psychol Rev. 2006;26(7):912-38.

(7) Carr A. The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach. 3rd ed. London: Taylor & Francis; 2015.

(8) Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter S, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. The American Journal of Psychiatry. 1998;155(2):264-71.

(9) Kilbertus S, Brannan R, Sell E, Doja A. No Cases of PANDAS on Follow-Up of Patients Referred to a Pediatric Movement Disorders Clinic. Frontiers in pediatrics. 2014;2(104):1-3.

(10) Jaspers-Fayer F, Han SHJ, Chan E, McKenney K, Simpson A, Boyle A, et al. Prevalence of Acute-Onset Subtypes in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2017;27(4):332-41.

(11) Murphy TK, Gerardi DM, Leckman JF. Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome. Psychiatr Clin North Am. 2014;37(3):353-74.

(12) Horwath E, Weissman MM. The epidemiology and cross-national presentation of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am. 2000;23(3):493-507.

(13) Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen HU. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res. 2012;21(3):169-84.

(14) Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Versiani M. The descriptive epidemiology of obsessive–compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30(3):327-37.

(15) Pinto A, Mancebo MC, Eisen JL, Pagano ME, Rasmussen SA. The Brown Longitudinal Obsessive Compulsive Study: clinical features and symptoms of the sample at intake. J Clin Psychiatry. 2006;67(5):703-11.

(16) Geller DA. Obsessive-compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am. 2006;29(2):353-70.

(17) Piacentini J, Bergman RL, Keller M, McCracken J. Functional impairment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2003;13:61-9.

(18) Weidle B, Ivarsson T, Thomsen PH, Lydersen S, Jozefiak T. Quality of life in children with OCD before and after treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2015;24(9):1061-74.

(19) Eisen JL, Sibrava NJ, Boisseau CL, Mancebo MC, Stout RL, Pinto A, et al. Five-year course of obsessive-compulsive disorder: predictors of remission and relapse. J Clin Psychiatry. 2013;74(3):233-9.

(20) Stewart SE, Geller DA, Jenike M, Pauls D, Shaw D, Mullin B, et al. Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2004;110(1):4-13.

(21) Heyman, I., Fombonne, E., Simmons, H., Ford, T., Meltzer, H., & Goodman, R. Prevalence of obsessive-compulsive disorder in the British nationwide survey of child mental health. The British Journal of Psychiatry. 2001; 179(4), 324-329.

Generelt om utredning av tvangslidelser

Forbigående perioder med tvangsliknende ritualer som å unngå å trå på streker eller ritualer ved leggetid, er en del av normalutviklingen hos mange barn. Dersom symptomene vedvarer over tid, og oppleves ubehagelig eller gir begrensninger i sosial eller skolemessig fungering som at barnet unngår steder eller aktiviteter, bør det utredes om det foreligger en tvangslidelse.

Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge skisserer kriterier til forløp, dokumentasjon, samhandling og medvirkning (10,11). Hovedpunkter i utredning er derfor gjengitt i korte trekk her, for utfyllende informasjon henviser vi til Helsedirektoratets sider:

Nøyaktige anamnestiske opplysninger fra både barnet og dens omsorgspersoner er avgjørende for diagnosen. Barn underrapporterer ofte tvangssymptomer, enten fordi de oppleves som pinlige og irrasjonelle, eller fordi de er usikre på om det aktuelle symptomet har noe med tvangslidelse å gjøre. Noen barn kan la være å fortelle om bestemte tvangstanker av frykt for at de da kunne gå i oppfyllelse. En intervjuteknikk der man benytter eksempler på tvangssymptomer fra andre barn kan gjøre det lettere for barn å beskrive egne symptomer. Ofte er hele familien involvert i barnets tvangsritualer eller unngåelsesatferd. Å utforske familienes holdning til barnets symptomer gir derfor viktig informasjon for tilpasning av behandlingen. Av samme grunn er kartlegging av forekomst av symptomer på tvangslidelse eller annen sykdom i familie og slekt viktig.

 

Fremgangsmåter for utredning av tvangslidelser

De hyppigste symptomer forbundet med tvangslidelser hos barn og unge er bekymring for skitt eller smitte og vaskeritualer (1). Barna kan være redd for alvorlige sykdommer som påføres ved indirekte kontakt på nærmest magisk vis og hvor smitteveiene er preget av overdreven angst og ikke av kjent kunnskap. Nest hyppigst er sjekkeritualer for eksempel at dører er lukket eller at elektriske apparater er slått av. Mange barn må gjenta dagligdagse handlinger, for eksempel å gå gjennom døren så ofte til det blir «riktig», å bevege seg i et spesielt mønster, å gjennomføre kompliserte mentale ritualer i form av telling eller ordregler for å nøytralisere tvangstankene og å avverge at noe fryktelig kan skje med en selv eller et nært familiemedlem. Hos enkelte barn er behov for symmetri fremtredende, de må for eksempel rette på bilder, balansere riktig antall gjenstander eller ha spesielle ordensrutiner. Vanligvis opptrer ulike tvangssymptomer samtidig, og tema og ritualer forandres ofte over tid. 

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. Basis for utredningen er en generell anamnese, i tillegg kartlegges detaljert tvangstanker, tvangshandlinger og unngåelsesatferd samt symptomenes debut, utvikling, intensitet, varighet og innvirkning på eget og familiens funksjonsnivå i hverdagen. Som grunnutredning i klinisk praksis anbefales et strukturert intervju for kartlegging av symptomene, et mål for familienes reaksjon på barnets tvangslidelse og funksjonssvikten som tvangslidelsen påfører, samt eventuelt et instrument for vurdering av livskvalitet.  

I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Bruken av slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. Les mer om standardiserte instrumenter her. I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for barn og unge med tvangslidelser. 

Forekomst av komorbide tilstander er hyppig ved tvangslidelser  og angis med 76-80 % i ulike studier, spesielt angstlidelser (26-70 %), ticslidelser (17 -59 %), depresjon (10-73 %) og ADHD (9 - 50 %) (2, 3 + Heyman et al 2001). Det er viktig å utrede og eventuelt behandle komorbide tilstander, ettersom de kan påvirke behandlingsresultater både av kognitiv terapi og medikamentell behandling i negativ retning (3) . Liknende symptomer kan sees ved flere andre psykiske lidelser og differensialdiagnostisk avveining er nødvendig mot tilstander som psykose, depresjon, fobier, andre angstlidelser, posttraumatisk stressreaksjon, anoreksi, bulimi, ticlidelser og autismespekterforstyrrelser.  For avklaring av aktuelle differensialdiagnoser og kartlegging av komorbide tilstander kan det være nyttig å gjennomføre et Kiddie-SADS-intervju – Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children (4). Et annet hyppig brukt utredningsinstrument er ADIS – Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (5). I motsetning til Kiddie-SADS, som gir en generell utredning av ulike psykiske lidelser hos barn, er ADIS utviklet for evaluering av ulike angsttilstander og komorbiditet ved angstlidelser.

Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) er det mest brukte instrumentet for kartlegging av alvorlighetsgrad og innhold av tvangssymptomer (6). CY-BOCS kan brukes for vurdering av behandlingseffekt og oppfølging av utviklingen hos samme pasient over tid, men også for sammenlikning av ulike pasienter i forskning.

Familienes holdning til og reaksjon på barnets tvangslidelse er informasjon som er viktige for behandlingen. Family Accommodation Scale (FAS) er et intervju med foreldrene som kartlegger hvordan familien tilpasser seg barnets tvangssymptomer (7). 

Funksjonssvikten som tvangslidelse påfører kan for eksempel vurderes med Children’s OCD Impact Scale (COIS) (8). Spørsmålene dekker både hjemmesituasjonen, skole- og sosiale aktiviteter. 

For å måle subjektiv oppfatning av livskvalitet er det utviklet en rekke instrumenter med ulikt omfang, se tabell i venstre meny. 

Ved uklar diagnose, atypisk akutt debut eller mistanke om infeksjonssykdom eller alvorlig hjerneorganisk patologi bør barnet undersøkes medisinsk og henvises til barnenevrolog. EEG eller cerebral MR må overveies.  

 

Om diagnostisering

For å fylle diagnosekriteriene i ICD-10 skal «enten tvangstanker eller tvangshandlinger eller begge deler være tilstede i en slik grad at de forårsaker lidelse eller påvirker daglige aktiviteter, vanligvis i form av å kaste bort tid. Pasientene må ha en erkjennelse av at det er egne tanker, at disse ikke er påført av noen eller noe utenfor dem selv og at tvangssymptomene er overdrevne eller urimelige. Den amerikanske diagnosemanualen DSM-5 krever bare at pasienten har erkjent tvangssymptomene som overdrevne eller urimelige på et eller annet tidspunkt i forløpet. DSM-5 spesifiserer at det siste ikke gjelder for barn og har også en underkategori ”OCD med liten innsikt” for tilfeller hvor pasienten i liten grad opplever symptomene som overdrevne eller urimelige. Nivå av innsikt kan graderes fra god eller rimelig bra innsikt til manglende innsikt, dvs. en total overbevisning om at tvangstankene og OCD-atferd er riktig og ikke overdreven. I DSM-5 klassifiseres OCD ikke lenger under angstlidelser, men i en egen gruppe (Obsessive-Compulsive and Related Disorders) sammen med trikotillomani (tvangsmessig hårnapping), skin picking disorder (tvangsmessig hudplukking), kroppsdysmorf lidelse (ekstrem bekymring for en imaginær defekt i utseende eller kroppsfasong) og samlemani (hoarding disorder).

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. I følge Helsedirektoratet (9) bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting. I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (9):

Akse I: Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II: Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III: Psykisk utviklingshemming

Akse IV: Somatiske tilstander

Akse V: Avvikende psykososiale forhold

Akse VI: Global vurdering av funksjonsnivå 

 

Forfattet av: Bernhard Weidle, spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, dr. med. og overlege, BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge.

Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka.


(1) Thomsen PH. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Clinical guidelines. Eur Child Adolesc Psychiatry. 1998;7(1):1-11.

(2) Ivarsson T, Melin K, Wallin L. Categorical and dimensional aspects of co-morbidity in obsessive-compulsive disorder (OCD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008;17(1):20-31.

(3) Storch EA, Larson MJ, Merlo LJ, Keeley M, Jacob ML, Geffken GR, et al. Comorbidity of pediatric obsessive-compulsive disorder and anxiety disorders: Impact on symptom severity, emotional functioning, and impairment.. Journal of psychopathology and behavioral assessment. 2008;30:111-20.

(4) Axelson D, Birmaher B, Zelazny J, Kaufman J, Gill MK. Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) 2009 Working Draft Pittsburgh, PA: Department of Psychiatry, University of Pittsburgh; 2009 [Available from: http://psychiatry.pitt.edu/research/tools-research/ksads-pl-2009-working-draft.

(5) Silverman WK, Saavedra LM, Pina AA. Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: child and parent versions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(8):937-44.

(6) March JS, Mulle K. OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford Press; 1988.

(7) Calvocoressi L, Mazure CM, Kasl SV, Skolnick J, Fisk D, Vegso SJ, et al. Family accommodation of obsessive-compulsive symptoms: instrument development and assessment of family behavior. J Nerv Ment Dis. 1999;187(10):636-42.

(8) Piacentini J, Peris TS, Bergman RL, Chang S, Jaffer M. Functional impairment in childhood OCD: development and psychometrics properties of the Child Obsessive-Compulsive Impact Scale-Revised (COIS-R). J Clin Child Adolesc Psychol. 2007;36(4):645-53.

(9) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(10) Helsedirektoratet. Utredning av psykiske lidelser, barn og unge- pakkeforløp. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 05.12.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

(11) Helsedirektoratet. Pakkeforløp for utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 05.12.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/tvangslidelse-ocd-pakkeforlop

Spesifikke symptomskalaer tvangslidelser

Akronym og fullt navn
Beskrivelse
Måleegenskaper
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
CY-BOCS- Childrens Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
Beskrivelse
Semistrukturert intervju med barn og ungdom 5-17 år, og deres foreldre, om symptomer på tvangslidelse (OCD)
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
LOI-CV- Leyton Obsessional Inventory Child Version
Beskrivelse
Selvutfylt spørreskjema om symptomer på tvangslidelse (OCD) hos barn og ungdom

Generelle symptomskalaer

Akronym og fullt navn
Beskrivelse
Måleegenskaper
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
BPM Brief Problem Monitor
Beskrivelse
Selvutfylt spørreskjema for ungdom 11-18 år (BPM-Y), foreldre- (BPM-P)/lærerutfylt (BPM-T) spørreskjema for barn og ungdom 6-18 år
Akronym og fullt navn
BYI-II Beck Youth Inventories - Second Edition
Beskrivelse

Selvutfylt spørreskjema.

Akronym og fullt navn
HoNOSCA Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents
Beskrivelse
Klinikerutfylt skåringsskjema for barn og ungdom 3-18 år
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire
Beskrivelse
Selvutfylt spørreskjema for ungdom 11-17 år (SDQ-S), foreldre- (SDQ-P)/lærerutfylt (SDQ-T) spørreskjema for barn og ungdom 4-17 år. Tilleggsversjon for barn 2-4 år
Akronym og fullt navn
ASEBA Achenbach System of Empirically Based Assessment
Beskrivelse
Selvutfylt spørreskjema for ungdom 11-18 år (YSR), og foreldre- (CBCL)/lærerutfylt (TRF) spørreskjema for barn og ungdom 6-18 år. Egne versjoner av CBCL og TRF for barn 1,5-5 år)
Tilgjengelighet

Generelle diagnostiske verktøy

Akronym og fullt navn
Beskrivelse
Måleegenskaper
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
CAPA The Child and Adolescent Psychiatric Assessment
Beskrivelse
Strukturert intervju med barn og ungdom 9-18 år. Tillatelse og opplæring v/Duke University nødvendig.
Akronym og fullt navn
DAWBA Development and Well-Being Assessment
Beskrivelse
Pakke med foreldreintervju om barn og ungdom 5-17 år, intervju med ungdom 11-17 år og lærerutfylt spørreskjema om barn og ungdom 5-17 år.
Akronym og fullt navn
K-SADS-PL Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children - Present and Lifetime version
Beskrivelse
Semistrukturert intervju med barn og ungdom, og deres foreldre
Akronym og fullt navn
PAPA The Preschool Age Psychiatric Assessment
Beskrivelse
Strukturert foreldreintervju om barn 2-5 år. Tillatelse og opplæring v/Duke University nødvendig.

Søvnforstyrrelser

Akronym og fullt navn
Beskrivelse
Måleegenskaper
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
ASHS Adolescent Sleep Hygiene Scale
Beskrivelse
Selvutfylt spørreskjema om søvnhygiene hos ungdom.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
ASWS Adolescent Sleep Wake Scale
Beskrivelse
Selvutfylt spørreskjema om søvnvaner hos ungdom 12-18 år.
Akronym og fullt navn
CSHQ Children’s Sleep Habits Questionnaire
Beskrivelse
Foreldreutfylt spørreskjema om søvnvaner hos barn 4-10 år.
Tilgjengelighet

Foreldrefunksjon

Akronym og fullt navn
Beskrivelse
Måleegenskaper
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
PSI Parenting Stress Index
Beskrivelse
Spørreskjema for identifisering og vurdering av (potensielle) problemområder i forholdet mellom barn (1-12 år) og foreldre.

Livskvalitet

Akronym og fullt navn
Beskrivelse
Måleegenskaper
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
CHQ Child Health Questionnaire
Beskrivelse
Sett med generiske livskvalitetsinstrumenter utviklet for å måle fysisk og psykososialt velvære hos barn og ungdom 5-18 år.
Akronym og fullt navn
ILC The Inventory of Life Quality in children and adolescents
Beskrivelse
Spørreskjema som måler helserelatert livskvalitet hos barn og unge 6-18 år med psykiske og somatiske lidelser.
Akronym og fullt navn
KIDSCREEN
Beskrivelse
Spørreskjema som måler helserelatert livskvalitet hos barn og ungdom 8-18 år.
Akronym og fullt navn
KINDL - Kinder Lebensqualität Fragebogen
Beskrivelse
Sett generiske instrumenter for å måle livskvalitet hos barn og ungdom 4-7 år og 8-16 år.

Rusmiddelproblemer

Akronym og fullt navn
Beskrivelse
Måleegenskaper
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
Euro-ADAD European Adolescent Assessment Dialogue
Beskrivelse
Strukturert intervju om vansker og hjelpebehov hos ungdom 12-24 år med rusproblemer.

Kognitive evner og nevropsykologi

Akronym og fullt navn
Beskrivelse
Måleegenskaper
Tilgjengelighet
Akronym og fullt navn
Beery VMI-6 Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration – 6th edition
Beskrivelse
Test beregnet på screening av vansker med hensyn til integrering av visuell og motorisk evne hos barn og voksne.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
Bender Visual Motor Gestalt Test II
Beskrivelse
Test for å indikere modningsnivå på visuell motorisk persepsjon hos barn og voksne 4-85 år.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
Boston Naming Test
Beskrivelse
Test for bedømming av benevnelsesevne hos barn og voksne 5-79 år.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
BRIEF Behavior Rating Inventory of Executive Function
Beskrivelse
Test for bedømming av benevnelsesevne hos barn og voksne 5-79 år.
Akronym og fullt navn
CCTT Children’s Color Trails Test
Beskrivelse
Metode for å måle visuell oppmerksomhet og avsøking hos barn og ungdom 8–16 år.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
Conners CPT 3™ The Conners Continuous Performance Test 3rd Edition™
Beskrivelse
Metode for å måle oppmerksomhetsproblemer og effekt av behandling hos barn fra 8 år og voksne.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
Conners K–CPT 2 Conners Kiddie Continuous Performance Test 2nd Edition™
Beskrivelse
Verktøy for å måle oppmerksomhetsproblemer og effekter av behandling hos barn 4-7 år.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
CVLT-II California Verbal Learning Test – 2nd edition
Beskrivelse
Test for kartlegging av verbal læringsevne og verbal hukommelse hos ungdom fra 16 år og voksne.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
d2 – revidert versjon (d2-R)
Beskrivelse
Oppmerksomhets- og konsentrasjonstest for barn fra 9 år og voksne (papirversjon).
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
D-KEFS Delis–Kaplan Executive Function System
Beskrivelse
Test for vurdering av eksekutive funksjoner hos barn og voksne 8-89 år.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
Leiter-3 Leiter International Performance Scale – 3rd Edition
Beskrivelse
Nonverbal evnetest for vurdering av kognitiv funksjon hos barn og voksne i alderen 3 til 75+ år.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
NEPSY-II
Beskrivelse
Test for nevropsykologisk undersøkelse av barn og ungdom 3-16 år.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
PPVT-4 Peabody Picture Vocabulary Test - 4th Edition
Beskrivelse
Test for vurdering av reseptivt ordforråd hos barn og voksne 2-90 år.
Måleegenskaper
Akronym og fullt navn
Ravens matriser
Beskrivelse
Ikke-verbal evnestest for bedømmelse av generelle evner hos barn og voksne 8-65 år
Akronym og fullt navn
RCFT Rey Complex Figure Test and Recognition Trial
Beskrivelse
Test for vurdering av visuospatial konstruksjonsevne og visuospatialt minne hos barn og voksne 6-89 år.
Måleegenskaper

Oversiktstabell: hva virker for tvangslidelser?

I dette kapittelet finner du korte beskrivelser av effekt av ulike behandlingsformer for barn og unge med tvangslidelser. I tabellen på denne siden finner du en oversikt over alle behandlingsformer evaluert i oppsummert forskning. Beskrivelse av hver behandlingsform samt GRADE-vurderinger er å finne i undermenyene til venstre.

Tiltak for tvangslidelser

Kunnskapsgrunnlaget omfatter:
Barn og unge under 18 år diagnostisert med en tvangslidelse

Kunnskapsgrunnlaget omfatter ikke:
Voksne, barn med andre psykiske lidelser eller andre fysiske funksjonshemninger

Kognitiv atferdsterapi

Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Mild OCD: kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging
Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med ingen oppfølging
Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi
Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Gruppebasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med individuell terapi
Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi
Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Behandlingsresistent tvangslidelse: effekter av oppfølgende kognitiv atferdsterapi

Familieterapi

Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Familieterapi sammenliknet med individuell terapi
Antatt nytte
Usikkert
GRADE
Svært lav
Svært lav
Norske anbefalinger
Norske anbefalinger
Pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge: beskriver behovet for god informasjon og familieinvolvering

Medikamentell behandling

Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også
Tiltak
Antatt nytte
GRADE
Andre anbefalinger
Se også

Omtale av forskningen på tvangslidelser

Her finner du oppsummert forskning om effekter av ulike behandlingsformer for barn og unge med tvangslidelser.

Det finnes ingen oppdatert nasjonal retningslinje for behandling av barn og unge med tvangslidelser i Norge. Det er imidlertid en utgitt kliniske retningslinjer for utredning og behandling av angstlidelser, herunder tvangslidelser i Statens helsetilsyns utredningsserie nr. 4–99. Retningslinjene er basert på tilsvarende svenske retningslinjer, men har i tillegg et avsnitt om agorafobi og spesifikke fobier. Den norske utgaven er basert på ICD 10, mens den svenske hovedsakelig er basert på DSM-IV. Disse retningslinjene er hovedsakelig beregnet for voksne pasienter og har ikke blitt oppdatert siden de ble utgitt i 2000. Det er to pakkeforløp av relevans for tvangslidelser. Det ene beskriver pakkeforløp for behandling i psykisk helsevern for barn og unge, og det andre omtaler pakkeforløp for tvangslidelser (OCD) spesifikt. Mer om disse pakkeforløpene er å finne på helsedirektoratets sider:

Som for mange andre psykiske vansker er mye av forskningen gjort på voksne og ikke på barn (1-2). Forskningen omtalt her omfatter kun evalueringer av behandlingsformer i studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med tvangslidelse. Oppsummeringen er basert på den danske nasjonale retningslinjen og systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Denne er supplert med systematiske oversikter for enkelte behandlinger (se egen tabell for dokumentasjonsgrunnlaget). Det finnes også en forskningsbasert nasjonal retningslinje av svært god kvalitet for tvangslidelser utgitt av NICE i Storbritannia (2). Denne er kun brukt utfyllende og har søk av eldre dato. NICE sjekket denne retningslinjen i februar 2019, og den er nå under oppdatering. En systematisk oversikt publisert i 2016 av Öst og kollegaer (3) har en senere søkedato (1.mars 2016), men inkluderer ingen nyere studier på behandlingsformer omtalt i den danske retningslinjen og systematiske oversikten (1). Oversikten av Öst og kollegaer inkluderer imidlertid flere sammenlikninger og blir dermed brukt utfyllende (3). I tillegg suppleres dokumentasjonsgrunnlaget med den systematiske oversikten utført av Jónsson og kollegaer (4).

Håndboka oppdateres jevnlig og nye publikasjoner med potensiell relevans blir lagt til i egen tabell (se tabell for oversikter som vil bli vurdert ved neste oppdatering her). Kunnskapsoppsummeringer som har blitt vurdert til å være overflødig er listet opp i egen tabell (se tabell for ekskluderte oversikter her). 

Per i dag omfatter forskningen som har sett på effekt av behandlingsformer for barn og unge med tvangslidelser sammenlikninger av psykologisk og medikamentell behandling sammenliknet med vanlig oppfølging i helsetjenesten eller ingen oppfølging (venteliste). Det er få direkte sammenlikninger av behandlingsformer utført på barn og unge med tvangslidelser. 

 

Viktig om initiering av behandling herunder legemidler

Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge understreker at det i startfasen av behandlingen bør være et hovedfokus å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten og/eller foreldre i behandlingen. Ved behov for behandling skal pasienten og/eller foreldre være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset pasientens og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk skal drøftes med den unge og/eller foresatte og deres preferanser skal lyttes til. Pasientens tidligere erfaringer med bruk av legemidler må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.
 
Legemiddelbehandling for psykiske lidelser hos barn og unge skal benyttes med varsomhet. Som hovedregel skal andre tiltak være prøvd før legemiddelbehandling. Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med legemiddelet. Mulige bivirkninger av legemiddelbehandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.
 
Se Statens legemiddelverks sjekkliste for legemiddelgjennomgang her
 

Effekt av tiltak evaluert i forskningen

Dette kapittelet omtaler tilgjengelig oppsummert forskning om:

 

Relatert til dette tilstandskapittelet inngår det også tre støttekapitler:

 

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er et samlebegrep for terapimetoder hvor endring av lite hensiktsmessig tenkning og atferd tillegges stor betydning. Formålet med kognitiv atferdsterapi er at pasienten blir symptomfri eller vesentlig bedre og får økt sin livskvalitet. Vesentlige elementer er psykoedukasjon og strategier for å øke innsikt og mestring. Kognitiv atferdsterapi for tvangslidelse er sammensatt av følgende komponenter: alliansedannelse med barnet og foreldrene, motivasjon, problem- og målformulering, psykoedukasjon om tvangslidelse og behandlingen, kartlegging av symptomer, kognitiv trening i mestringsstrategier (for eksempel eksternalisering og omstrukturering av automatiske tanker) og eksponering og responsprevensjon (ERP) som er det viktigste elementet for tvangslidelser.

Eksponering skjer når barnet utsetter seg for eller oppsøker fryktede objekter, situasjoner eller tanker. Responsprevensjon er å hindre ritualer, det vil si å la være å gjøre tvangshandlinger. For å kvalitetssikre denne behandlingen er den ofte manualbasert (4). Nyere manualer vektlegger for eksempel større familiedeltakelse (5) eller andre tilgjengelige behandlingsaspekter, og behandlingstilnærmingen er tilpasset for norske forhold (6).

I Norge er det bred faglig enighet om at pasienter med tvangslidelse bør få tilbud om kognitiv atferdsterapi. Behandlingsformen blir i dag gitt av blant annet «OCD-team» i helseforetakene både for voksne og for barn og unge.

 

Mild tvangslidelse: Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Bakgrunnen for at Sundhedsstyrelsen så på dette spørsmålet var at kogntiv atferdsterapi er en effektiv behandling for barn og unge med moderat til alvorlig tvangslidelse, og at denne terapiformen dermed også kunne være relevant for de med mild tvangslidelse (av Sundhedsstyrelsen definert som en C-YBOCS/Y- BOCS skåre mellom 10-18 og/eller CGI-S ≥2). 

Effekter av kognitiv atferdsterapi for barn og unge med mild tvangslidelse er imidlertid usikre da det ikke ble funnet noen studier som har evaluert dette. 

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste.

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 7 studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med tvangslidelse. Tiltaket besto av kognitiv atferdsterapi over 7 til 12 uker. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging eller sto på venteliste. Tidspunkt for oppfølging var fra 3 til 18 måneder.

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan barn og unge med tvangslidelse muligens forvente å få en stor reduksjon i symptomer enn hvis de ikke hadde fått behandling. 

Oversikten rapporterte også effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med placebo. Her var det også en bedring i favør av de som fikk kognitiv atferdsterapi, men noe lavere enn sammenliknet med venteliste (Hedges’ g 0,93, 95% KI 0,47 til 1,38). Sammenliknet med placebo, ga dessuten kognitiv atferdsterapi en større reduksjon i symptomer sammenliknet med SSRI. Ingen andre utfall ble evaluert i den systematiske oversikten. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Gruppebasert terapi sammenliknet med individuell terapi

Kognitiv atferdsterapi med ERP-behandling kan anvendes både på individuell basis, men også i et gruppeformat. Ved siden av ressursbesparingen kan deltakelse i en gruppe gi tilleggsgevinster, for eksempel at deltakerne kan bidra til å motivere hverandre for behandlingen, gi gjensidig støtte til hverandre eller få bedre selvtillit ved å dele problemene med andre og dermed relativere dem (7). 

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Effekter av gruppebasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med individuell terapi for barn og unge med tvangslidelse er usikre, da det ikke er funnet noen studier som har evaluert dette.

 

Intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

I de senere årene har det vokst frem innovative modifikasjoner av kognitiv atferdsterapi, for eksempel hvor behandlingen blir gitt over et svært kort tidsrom, men med betydelig høy intensitet. Spesielt i Norge har fire dagers intensiv behandling for tvangslidelse blitt svært populært. Behandlingen gis i et gruppeformat med tre til fire deltakere og tilsvarende antall terapeuter som assisterer ved individuell tilpassede eksponeringer som går over to hele dager. I tillegg blir deltakerne instruert i strategier for hvordan de kan vedlikeholde de oppnådde endringer og være sin egen terapeut.

Dokumentasjonsgrunnlaget består av en systematisk oversikt utført av Jónsson og kollegaer (8). Oversikten omfatter 1 studie med 38 barn og unge mellom 7 og 17 år. Den intensive terapien gikk over 3 uker med 14 sesjoner á 90 minutter. Deltakerne som fikk standard behandling fikk 14 sesjoner over 14 uker. Tidspunkt for oppfølging var 3 måneder.

 

Effekter av intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi for barn og unge med tvangslidelser. Oversikten inkluderte imidlertid også to studier på voksne, og studien med barn konkluderer i tråd med disse. Overordnet ser intensiv kognitiv atferdsterapi ut til å gi større symptomreduksjon enn standard kognitiv atferdsterapi (Hedges’ g 0,39, 95% KI 0,047 til 0,741). Effekter ble kun rapportert på symptomer (CY-BOCS). Se hele GRADE-tabellen her.

 

Tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering og responsprevensjon

De siste årene er det kommet nye behandlingsformer for tvangslidelser som representerer såkalt tredjebølge kognitiv atferdsterapi, herunder metakognitiv terapi (MCT). En viktig årsak til dette er høy forekomst av komorbide tilstander ved tvangslidelser. Derfor har diagnoseoverordnede behandlinger blitt foreslått, såkalt transdiagnostisk behandlingstilnærming, for eksempel i form av metakognitiv terapi (MCT). Andre eksempler er, «mindfullness kognitiv atferdsterapi» og «acceptance and commitment terapi (ACT)».

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Mens forskingen som ligger til grunn for kognitiv atferdsterapi behandling av tvangslidelser er robust, er forskning på tredjebølge kognitiv atferdsterapi svært mangelfull. Oversikten omfatter 1 studie med 10 deltakere under 17 år. Tiltaket var metakognitiv terapi. Sammenlikningsgruppen fikk eksponeringsterapi og responshindring (sentrale elementer i kognitiv atferdsterapi).

 

Effekter av tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering og responsprevensjon

På bakgrunn av den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å konkludere om effekter av tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi.

 

Behandlingsresistent tvangslidelse: oppfølgende ytterlig behandling med kognitive atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 2 studier med barn og unge mellom 8 og 17 år, vurdert som å ha behandlingsresistent tvangslidelse (definert som <30% reduksjon i symptomer CY-BOCS eller annen manglende symptomreduksjon etter endt behandling). I studiene fikk deltakerne ytterligere behandling i 10 til 37 sesjoner sammenliknet med medikamentell behandling (SSRI) eller ingen oppfølging.

 

Behandlingsresistent tvangslidelse: effekter av oppfølgende kognitive atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling eller ingen oppfølging

Kognitiv atferdsterapi kan muligens føre til en reduksjon i symptomer og økt remisjon sammenliknet med medikamentell behandling alene eller ingen oppfølging. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Se også utfyllende kapitler:

 

 

Familieinvolvering og familiebasert terapi

I behandling av barn og med en psykisk lidelse er familieinvolvering viktig. Dette fordi vansker hos barna må sees i sammenheng med konteksten de er i. Familieinvolvering er tilrådd som en del av behandlingsløpet i psykisk helsevern Helsedirektoratet (9). I standart kognitiv terapi hos barn deltar nesten alltid foreldrene i behandlingen, i den grad det er mulig. Hos yngre barn, og dersom barna og foreldrene har en god samarbeidsrelasjon, deltar vanligvis en eller begge foreldre i timene. Eldre barn og ungdommer kan engasjere seg mer i behandlingen når foreldrene ikke er med i timen. Foreldrene kan da få nødvendig informasjon og innsikt i behandlingsprosessen gjennom egne foreldresamtaler. Grad av og innholdet i foreldreinvolvering varierer avhengig av kliniske behov og barnets alder. Familier forholder seg ulikt til barnets symptomer, og foreldresamtalene må tilpasses familienes behov. For noen familier er det tilstrekkelig med psykoedukasjon om tvangslidelsen og behandlingsforløpet. I andre familier inntar foreldrene en mer aktiv rolle som støttespillere for barnet i kampen mot tvangslidelsen. Noen ganger er foreldrene sterkt involvert i barnets symptomer, for eksempel at barnet krever at foreldrene desinfiserer baderommet før bruk eller må si ting i en bestemt rekkefølge. Disse foreldrene vil ofte ha behov for støtte og hjelp til å redusere involveringen under hele behandlingsforløpet.

 

Familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 2 studier med 70 barn og unge mellom 8 og 17 år. Familieterapien var basert på kognitiv atferdsterapi og gikk over 18 sesjoner. I den ene studien deltok familien i 8 av sesjonene, i den andre studien var familien med i hver sesjon (i 60 av 90 minutter). Kontrollgruppene fikk standard kognitiv terapi med lite familieinvolvering (deltakelse i <3 sesjoner).

 

Effekter av familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Kunnskapsgrunnlaget omfatter kun 2  små studier med stor usikkerhet knyttet til effektestimatene. Det er dermed ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av familieinvolvering sammenliknet med vanlig kognitiv atferdsterapi for barn og unge med tvangslidelse. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3) bidrar med utfyllende kunnskap på familieinvolvering i form av subgruppeanalyser. Se utfyllende kapittel: Moderatoranalyser av kognitiv atferdsterapi og andre behandlingstilnærminger ved tvangslidelse hos barn og unge.

Se også: Tiltak: Familieterapi og foreldreveiledning

 

 

Medikamentell behandling

Legemidler er sjelden førstevalg i behandling av barn og unge (10). I Norge er to medikamenter godkjent for behandling av barn med tvangslidelser: sertralin og fluvoksamin. For begge er startdosen 25 mg, med en gradvis økning opp til 200 mg maksimaldose. Hvis sertralin eller fluvoksamin ikke har effekt eller ikke tolereres, kan andre SSRI-medikamenter forsøkes. De kan ha andre doseringer, for eksempel anbefales det for fluoksetin en startdose på 10 mg. Klomipramin brukes i liten grad i Norge.

Selv om medikamentell behandling kan gi symptomlette, har mange av pasientene restsymptomer selv etter adekvat behandling med SSRI (11). I tillegg opplever mange å få tilbakefall, når man trapper ned og slutter med medisin (12). Et annet problem er at ikke alle barn og unge responderer eller har utilstrekkelig respons på medisinering, spesielt barn med ulike komorbide tilstander (13).

Nytten av legemiddelbehandling må derfor avveies mot potensielle uønskede effekter av legemidlene, og vurderes opp mot andre effektive behandlingsformer som kognitiv atferdsterapi.  

Du kan lese mer om SSRI-preparater i legemiddelhåndboka.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsehandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 6 studier med barn og unge under 18 år. Det er noe usikkert hvor mange deltakere som var med i studiene. I studiene ble kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsbehandling (kognitiv atferdsterapi og SSRI). 

 

Effekter av kombinasjonsbehandling sammenliknet med kognitiv atferdsterapi

Forskjell i behandlingseffekt ble kun målt på symptomer. Basert på¨den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene. Eventuell forskjell i effekt på andre utfallsmål som bivirkninger er ikke kjent. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 5 studier med barn og unge under 18 år. Det er noe usikkert hvor mange deltakere som var med i studiene. I studiene ble kognitiv atferdsterapi sammenliknet med SSRI (herunder sertralin og klomipramin). 

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Forskjell i behandlingseffekt ble kun målt på symptomer. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene. Eventuell forskjell i effekt på andre utfallsmål som bivirkninger er ikke kjent. Behandlingen gikk over 12 til 16 uker. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Seponering: 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 1 studie med 193 barn og unge mellom 8 og 17 år. Seponeringen fant sted etter 16 ukers behandling. I studien ble seponering sammenliknet med fortsatt behandling, og deltakerne var ikke i remisjon når seponeringen fant sted. Det er ikke oppgitt over hvor lang tid seponeringen fant sted.

 

Effekter av seponering: 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å trekke konklusjoner om det optimale tidspunktet for seponering.

 

Se også utfyllende kapitler:

 

Behandlingsformene og retningslinjene er omtalt av: Bernhard Weidle, spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, dr. med. og overlege, BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge.
Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka, Arild Bjørndal, direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør og Ida Sund Morken, rådgiver RBUP Øst og Sør.
 
Oppdateringslogg
Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer 27.6.2019 av: Sølvi Biedilæ, seniorkonsulent RBUP Øst og Sør og Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør. Tre nye litteraturstudier med fokus på PANDAS og PANS ble vurdert for inklusjon, ingen av disse rapporterte effektestimater og kunne derfor ikke GRADE-vurderes. Oversiktene er å finne i tabell over ekskluderte oversikter. 

 


(1) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling av obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) [Internett]. København: Sunhedsstyrelsen; 2016 [hentet 13.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/nkr-ocd

(2) NICE. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. Clinical guideline [CG31] [Internett]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2005 [hentet 13.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg31

(3) Öst, LG, Riise, EN, Wergeland, GJ, Hansen, B. Cognitive behavioral and pharmacological treatments of OCD in children: A systematic review and meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders. 2016;43:58-69.

(4) Jónsson, H., Kristensen, M., Arendt, M. Intensive cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2015;(6)83-96

(5) March JS, Mulle K. OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford Press; 1988.

(6) Piacentini J, Langley A, Roblek T. Cognitive behavioral treatment of childhood OCD: it's only a false alarm: therapist guide. New York, NY: Oxford University Press; 2007.

(7) Weidle B, Christensen K, Dahl K, Englyst I, Hybel KA, Ivarsson T, et al. OCD-behandling for barn og unge. En praksismanual. [OCD treatment in children and adolescents. A practice manual]. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2014.

(8) Farrell L, Waters A, Milliner E, Ollendick T. Comorbidity and treatment response in pediatric obsessive-compulsive disorder: a pilot study of group cognitive-behavioral treatment. Psychiatry Res. 2012;199(2):115-23.

(9) Helsedirektoratet. Veileder i psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene (IS-1405) [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-i-psykisk-helsearbeid-for-barn-og-unge-i-kommunene

(10) Helsedirektoratet. Bruk av antidepressiva hos barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/nyheter/bruk-av-antidepressiva-hos-barn-og-unge

(11) The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2004;292(16):1969-76.

(12) Asbahr FR, Castillo AR, Ito LM, Latorre MR, Moreira MN, Lotufo-Neto F. Group cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44(11):1128-36.

(13) March JS, Franklin ME, Leonard H, Garcia A, Moore P, Freeman J, et al. Tics moderate treatment outcome with sertraline but not cognitive-behavior therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. BiolPsychiatry. 2007;61(3):344-7.

 

GRADE-tabeller tvangslidelser

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Populasjon: Barn og unge under 18 år
Intervensjon: Kognitiv atferdsterapi
Sammenligning: Medikamentell behandling
Basert på: Öst 2016
Utfall
Studier (antall personer)
Antatt effekt i sammenligningsgruppe
Effektestimater
Tillit til estimatene (GRADE-skår)
Beskrivelse
Utfall
Symptomer (CY-BOCS)
Studier (antall personer)
5 (n er usikker men >100)
Antatt effekt i sammenligningsgruppe
-
Effektestimater
Hedges'g 0,22 (95% KI -0,08 til 0,52)
Tillit til estimatene (GRADE-skår)
Lav 1,2
Lav
Beskrivelse
1. Uklar risiko for systematiske skjevheter 2. Presisjon: få deltakere
Utfall
Uønskede hendelser
Studier (antall personer)
-
Antatt effekt i sammenligningsgruppe
-
Effektestimater
-
Tillit til estimatene (GRADE-skår)
-
Beskrivelse
Ikke rapportert

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste

Intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

Tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering- og responsprevensjon (ERP)

Behandlingsresistent tvangslidelse: effekter av oppfølgende kognitive atferdsterapi

Familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsbehandling

Seponering ved 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlag tvangslidelser

Inkluderte oversikter for tvangslidelser (hovedkapittel)

ID
Søkedato
Tiltak
Populasjon
Ekskludert
Lenke
Type
AMSTAR
Søkedato i Håndboka
ID
Jónsson 2015
Søkedato
Artikler publisert inntil mars 2014
Tiltak
Kognitiv atferdsterapi
Populasjon
Barn, ungdom og voksne diagnostisert med en tvangslidelse (11 studier med voksne gj.snitt 27,63 til 40,6 og 6 studier med barn, gj.snitt 6 til 14,5 år)
Ekskludert
Studier der OCD ikke er hoveddiagnosen
Type
Systematisk oversikt
AMSTAR
6
Søkedato i Håndboka
13.04.18
Kommentar
ID
NICE 2005 (CG31)
Søkedato
Artikler publisert inntil februar 2014
Tiltak
Alle
Populasjon
Voksne, barn og unge diagnostisert med en tvangslidelse og dysmorfofobi
Ekskludert
Type
Systematisk oversikt og retningslinje
AMSTAR
10
Søkedato i Håndboka
13.04.18
Kommentar
ID
Sundhedsstyrelsen 2016
Søkedato
Artikler publisert inntil februar 2016
Tiltak
Alle
Populasjon
Voksne, barn og unge diagnostisert med en tvangslidelse
Ekskludert
Type
Retningslinje og systematisk oversikt
AMSTAR
10
Søkedato i Håndboka
13.04.18
Kommentar
ID
Öst 2016
Søkedato
Artikler publisert inntil mars 2016
Tiltak
Psykologisk/kognitiv atferdsterapi og medikamentell behandling/SRI
Populasjon
Barn og ungdom, gjennomsnittsaldre mellom 5,8 og 15 år, diagnostisert med tvangslidelse
Ekskludert
Studier der tvangslidelse ikke er primærdiagnosen, og ungdom over 18 år
Type
Systematisk oversikt
AMSTAR
8
Søkedato i Håndboka
13.04.18
Kommentar

Ekskluderte oversikter

Oversikter til vurdering ved neste oppdatering

Inkluderte oversikter utfyllende kapitler tvangslidelse

Ressurser for tvangslidelser

Det finnes retningslinjer, veiledere og ulike former for pasientstøtte for barn og unge diagnostisert med tvangslidelser og deres nærmeste. Disse er listet opp nedenfor.

Prioritering:

Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for barn og unge

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge

Retningslinje - Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge

https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tidlig-oppdagelse-av-utsatte-barn-og-unge/metode-og-prosess

 

Pårørendestøtte:

Min plan app:

https://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/aktuelt/min-plan-norsk-app-for-kriseplan

Pårørendes rettigheter

https://helsenorge.no/parorende/parorendes-rettigheter

Pårørendeveileder – veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/parorendeveileder

Regjeringens strategi for foreldrestøtte 2018-2021

https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/trygge-foreldre--trygge-barn.-regjeringens-strategi-for-foreldrestotte-2018-2021/id2606135/

 

Rus:                                                                                 

Nasjonal faglig retningslinje - Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-og-rehabilitering-av-rusmiddelproblemer-og-avhengighet

 

Samhandling og pasientforløp:

Pakkeforløp for psykisk helse og rus

https://www.helsedirektoratet.no/tema/psykisk-helse

Veileder – henvisninger til spesialisthelsetjenesten

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/henvisningsveileder

Veileder – rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator

https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering

 

Skole:

Lovtolkning – skolens ansvar for elever som har behov for helse- og omsorgstjenester i skoletiden

https://www.udir.no/regelverk-og-tilsyn/finn-regelverk/etter-tema/Skoleeiers-ansvar/Skolens-ansvar-for-eleversom-har-behov-for-helse--og-omsorgstjenester-i-skoletiden/

Veileder - Barn og unge med habiliteringsbehov: Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand

https://www.helsedirektoratet.no/tema/rehabilitering-habilitering-og-individuell-plan

 

Medvirkning og kommunikasjon:

Brukermedvirkning

https://www.helsedirektoratet.no/tema/brukermedvirkning

Selvhjelp Norge

https://selvhjelp.no/

Nettkurs i kunnskapsbasert praksis

http://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis

Oversikt over lærings- og mestringstilbud i Norge

https://helsenorge.no/helsehjelp/laring-og-mestring

Samvalg – ta egne valg i samråd med helsepersonell

https://helsenorge.no/samvalg

Sunnskepsis – trygg helseinformasjon på nett for pasienter

https://sunnskepsis.no

Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (PDF)

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-om-kommunikasjon-via-tolk-for-ledere-og-personell-i-helse-og-omsorgstjenestene

 

Forebyggende og kommunalt arbeid:

Psykisk helse og livskvalitet - lokalt folkehelsearbeid

https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/lokale-folkehelsetiltak-veiviser-for-kommunen/psykisk-helse-og-livskvalitet-lokalt-folkehelsearbeid

 

Tvang:

Tvang i psykisk helsevern

https://www.helsedirektoratet.no/tema/tvang-i-psykisk-helsevern

Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer (PDF)

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-om-tvangstiltak-overfor-personer-med-rusmiddelproblemer

 

Legemiddelbruk:

Norsk legemiddelhåndbok

http://legemiddelhandboka.no/

Sundhedsstyrelsen Danmark. Medikamentell behandling av psykisk lidelse hos barn og unge

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2013/vejledning-om-medikamentel-behandling-af-boern-og-unge-med-psykiske-lidelser

Medikamenter i barne- og ungdomspsykiatri

https://www.legeforeningen.no/contentassets/b43c8dc417ff4957a82366e4c285bcc0/medikamenter-i-barne-og-ungdomspsykiatri-2018.pdf

 

Andre retningslinjer:

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Storbritannia. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. Clinical guideline [CG31]

https://www.nice.org.uk/guidance/cg31

Sundhedsstyrelsen Danmark. National klinisk retningslinje for behandling av obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD)

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/nkr-ocd

 

Pasientforeninger og initiativ som kan være av relevans for barn og unge med psykiske vansker og deres foresatte:

Angstringen Norge

http://angstringen.no/

Ananke - Pasientforeningen for tvangslidelser i Norge

http://ananke.no

Landsforeningen for barnevernsbarn

http://barnevernsbarna.no/

Fontenehus Norge

http://www.fontenehus.no/

Forandringsfabrikken

http://www.forandringsfabrikken.no/

Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri (LPP)

http://www.lpp.no

Mental Helse

http://www.mentalhelse.no

Pårørendesenteret

http://www.parorendesenteret.no

Rådet for psykisk helse

https://www.psykiskhelse.no/