Tilstandsgruppe: tvangslidelser

Omtale av forskningen på tvangslidelser

Her finner du oppsummert forskning om effekter av ulike behandlingsformer for barn og unge med tvangslidelser.

Det finnes ingen oppdatert nasjonal retningslinje for behandling av barn og unge med tvangslidelser i Norge. Det er imidlertid en utgitt kliniske retningslinjer for utredning og behandling av angstlidelser, herunder tvangslidelser i Statens helsetilsyns utredningsserie nr. 4–99. Retningslinjene er basert på tilsvarende svenske retningslinjer, men har i tillegg et avsnitt om agorafobi og spesifikke fobier. Den norske utgaven er basert på ICD 10, mens den svenske hovedsakelig er basert på DSM-IV. Disse retningslinjene er hovedsakelig beregnet for voksne pasienter og har ikke blitt oppdatert siden de ble utgitt i 2000. Det er to pakkeforløp av relevans for tvangslidelser. Det ene beskriver pakkeforløp for behandling i psykisk helsevern for barn og unge, og det andre omtaler pakkeforløp for tvangslidelser (OCD) spesifikt. Mer om disse pakkeforløpene er å finne på helsedirektoratets sider:

Som for mange andre psykiske vansker er mye av forskningen gjort på voksne og ikke på barn (1-2). Forskningen omtalt her omfatter kun evalueringer av behandlingsformer i studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med tvangslidelse. Oppsummeringen er basert på den danske nasjonale retningslinjen og systematiske oversikten utført av Sunhedsstyrelsen (1). Denne er supplert med systematiske oversikter for enkelte behandlinger (se egen tabell for dokumentasjonsgrunnlaget). Det finnes også en forskningsbasert nasjonal retningslinje av svært god kvalitet for tvangslidelser utgitt av NICE i Storbritannia (2). Denne er kun brukt utfyllende, har søk av eldre dato, og forventes oppdatert januar 2019. En systematisk oversikt publisert i 2016 av Öst og kollegaer (3) har en senere søkedato (1.mars 2016), men inkluderer ingen nyere studier på behandlingsformer omtalt i den danske retningslinjen og systematiske oversikten (1). Oversikten av Öst og kollegaer inkluderer imidlertid flere sammenlikninger og blir dermed brukt utfyllende (3). I tillegg suppleres dokumentasjonsgrunnlaget med den systematiske oversikten utført av Jonson og kollegaer (4).

Håndboka oppdateres jevnlig og nye publikasjoner med potensiell relevans blir lagt til i egen tabell (se tabell for oversikter som vil bli vurdert ved neste oppdatering her). Kunnskapsoppsummeringer som har blitt vurdert til å være overflødig er listet opp i egen tabell (se tabell for ekskluderte oversikter her). 

Per i dag omfatter forskningen som har sett på effekt av behandlingsformer for barn og unge med tvangslidelser sammenlikninger av psykologisk og medikamentell behandling sammenliknet med vanlig oppfølging i helsetjenesten eller ingen oppfølging (venteliste). Det er få direkte sammenlikninger av behandlingsformer utført på barn og unge med tvangslidelser. Dette kapittelet omtaler tilgjengelig oppsummert forskning om:

 

Relatert til dette tilstandskapittelet inngår det også tre støttekapitler:

 

 

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er et samlebegrep for terapimetoder hvor endring av lite hensiktsmessig tenkning og atferd tillegges stor betydning. Formålet med kognitiv atferdsterapi er at pasienten blir symptomfri eller vesentlig bedre og får økt sin livskvalitet. Vesentlige elementer er psykoedukasjon og strategier for å øke innsikt og mestring. Kognitiv atferdsterapi for tvangslidelse er sammensatt av følgende komponenter: alliansedannelse med barnet og foreldrene, motivasjon, problem- og målformulering, psykoedukasjon om tvangslidelse og behandlingen, kartlegging av symptomer, kognitiv trening i mestringsstrategier (for eksempel eksternalisering og omstrukturering av automatiske tanker) og eksponering og responsprevensjon (ERP) som er det viktigste elementet for tvangslidelser.

Eksponering skjer når barnet utsetter seg for eller oppsøker fryktede objekter, situasjoner eller tanker. Responsprevensjon er å hindre ritualer, det vil si å la være å gjøre tvangshandlinger. For å kvalitetssikre denne behandlingen er den ofte manualbasert (4). Nyere manualer vektlegger for eksempel større familiedeltakelse (5) eller andre tilgjengelige behandlingsaspekter, og behandlingstilnærmingen er tilpasset for norske forhold (6).

I Norge er det bred faglig enighet om at pasienter med tvangslidelse bør få tilbud om kognitiv atferdsterapi. Behandlingsformen blir i dag gitt av blant annet «OCD-team» i helseforetakene både for voksne og for barn og unge.

 

Mild tvangslidelse: Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sunhedsstyrelsen (1). Bakgrunnen for at Sundhetsstyrelsen så på dette spørsmålet var at kogntiv atferdsterapi er en effektiv behandling for barn og unge med moderat til alvorlig tvangslidelse, og at denne terapiformen dermed også kunne være relevant for de med mild tvangslidelse (av Sundhetsstyrelsen definert som en C-YBOCS/Y- BOCS skåre mellom 10-18 og/eller CGI-S ≥2). 

Effekter av kognitiv atferdsterapi for barn og unge med mild tvangslidelse er imidlertid usikre da det ikke ble funnet noen studier som har evaluert dette. 

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste.

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 7 studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med tvangslidelse. Tiltaket besto av kognitiv atferdsterapi over 7 til 12 uker. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging eller sto på venteliste. Tidspunkt for oppfølging var fra 3 til 18 måneder.

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan barn og unge med tvangslidelse muligens forvente å få en stor reduksjon i symptomer enn hvis de ikke hadde fått behandling. 

Oversikten rapporterte også effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med placebo. Her var det også en bedring i favør av de som fikk kognitiv atferdsterapi, men noe lavere enn sammenliknet med venteliste (Hedges’ 0,93, 95% KI 0-47 til 1,38). Sammenliknet med placebo, ga dessuten kognitiv atferdsterapi en større reduksjon i symptomer sammenliknet med SSRI. Ingen andre utfall ble evaluert i den systematiske oversikten. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Gruppebasert terapi sammenliknet med individuell terapi

Kognitiv atferdsterapi med ERP-behandling kan anvendes både på individuell basis, men også i et gruppeformat. Ved siden av ressursbesparingen kan deltakelse i en gruppe gi tilleggs gevinster, for eksempel at deltakerne kan bidra til å motivere hverandre for behandlingen, gi gjensidig støtte til hverandre eller få bedre selvtillit ved å dele problemene med andre og dermed relativere dem (7). 

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sunhedsstyrelsen (1). Effekter av gruppebasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med individuell terapi for barn og unge med tvangslidelse er usikre, da det ikke er funnet noen studier som har evaluert dette.

 

Intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

I de senere årene har det vokst frem innovative modifikasjoner av kognitiv atferdsterapi, for eksempel hvor behandlingen blir gitt over et svært kort tidsrom, men med betydelig høy intensitet. Spesielt i Norge har fire dagers intensiv behandling for tvangslidelse blitt svært populært. Behandlingen gis i et gruppeformat med tre til fire deltakere og tilsvarende antall terapeuter som assisterer ved individuell tilpassede eksponeringer som går over to hele dager. I tillegg blir deltakerne instruert I strategier for hvordan de kan vedlikeholde de oppnådde endringer og være sin egen terapeut.

Dokumentasjonsgrunnlaget består av en systematisk oversikt utført av Jonsson og kollegaer (8). Oversikten omfatter 1 studie med 38 barn og unge mellom 7 og 17 år. Den intensive terapien gikk over 3 uker med 14 sesjoner á 90 minutter. Deltakerne som fikk standard behandling fikk 14 sesjoner over 14 uker. Tidspunkt for oppfølging var 3 måneder.

 

Effekter av intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi for barn og unge med tvangslidelser. Oversikten inkluderte imidlertid også to studier på voksne, og studien med barn konkluderer i tråd med disse. Overordnet ser intensiv kognitiv atferdsterapi ut til å gi større symptomreduksjon enn standard kognitiv atferdsterapi (Hedges’g 0,39, 95% KI 0, 047 til 0.741). Effekter ble kun rapportert på symptomer (CY-BOCS). Se hele GRADE-tabellen her.

 

Tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering og responsprevensjon

De siste årene er det kommet nye behandlingsformer for tvangslidelser som representerer såkalt tredjebølge kognitiv atferdsterapi, herunder metakognitiv terapi (MCT). En viktig årsak til dette er høy forekomst av komorbide tilstander ved tvangslidelser. Derfor har diagnoseoverordnede behandlinger blitt foreslått, såkalt transdiagnostisk behandlingstilnærming, for eksempel i form av metakognitiv terapi (MCT). Andre eksempler er, «mindfulllness kognitiv atferdsterapi» og «acceptance and commitment terapi (ACT)».

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sunhedtsstyrelsen (1). Mens forskingen som ligger til grunn for kognitiv atferdsterapi behandling av tvangslidelser er robust, er forskning på tredjebølge kognitiv atferdsterapi svært mangelfull. Oversikten omfatter 1 studie med 10 deltakere under 17 år. Tiltaket var metakognitiv terapi. Sammenlikningsgruppen fikk eksponeringsterapi og responshindring (sentrale elementer i kognitiv atferdsterapi).

 

Effekter av tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering og responsprevensjon

På bakgrunn av den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å konkludere om effekter av tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi.

 

Behandlingsresistent tvangslidelse: oppfølgende ytterlig behandling med kognitive atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sunhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 2 studier med barn og unge mellom 8 og 17 år, vurdert som å ha behandlingsresistent tvangslidelse (definert som <30% reduksjon i symptomer CY-BOCS eller annen manglende symptomreduksjon etter endt behandling). I studiene fikk deltakerne ytterligere behandling i 10 til 37 sesjoner sammenliknet med medikamentell behandling (SSRI) eller ingen oppfølging.

 

Behandlingsresistent tvangslidelse: effekter av oppfølgende kognitive atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling eller ingen oppfølging

Kognitiv atferdsterapi kan muligens føre til en reduksjon i symptomer og økt remisjon sammenliknet med medikamentell behandling alene eller ingen oppfølging. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Se også utfyllende kapitler:

 

 

Familieinvolvering og familiebasert terapi

I behandling av barn og med en psykisk lidelse er familieinvolvering viktig. Dette fordi vansker hos barna må sees i sammenheng med konteksten de er i. Familieinvolvering er tilrådd som en del av behandlingsløpet i psykisk helsevern Helsedirektoratet (9). I standart kognitiv terapi hos barn deltar nesten alltid foreldrene i behandlingen, i den grad det er mulig. Hos yngre barn, og dersom barna og foreldrene har en god samarbeidsrelasjon, deltar vanligvis en eller begge foreldre i timene. Eldre barn og ungdommer kan engasjere seg mer i behandlingen når foreldrene ikke er med i timen. Foreldrene kan da få nødvendig informasjon og innsikt i behandlingsprosessen gjennom egne foreldresamtaler. Grad av og innholdet i foreldreinvolvering varierer avhengig av kliniske behov og barnets alder. Familier forholder seg ulikt til barnets symptomer, og foreldresamtalene må tilpasses familienes behov. For noen familier er det tilstrekkelig med psykoedukasjon om tvangslidelsen og behandlingsforløpet. I andre familier inntar foreldrene en mer aktiv rolle som støttespillere for barnet i kampen mot tvangslidelsen. Noen ganger er foreldrene sterkt involvert i barnets symptomer, for eksempel at barnet krever at foreldrene desinfiserer baderommet før bruk eller må si ting i en bestemt rekkefølge. Disse foreldrene vil ofte ha behov for støtte og hjelp til å redusere involveringen under hele behandlingsforløpet.

 

Familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sunhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 2 studier med 70 barn og unge mellom 8 og 17 år. Familieterapien var basert på kognitiv atferdsterapi og gikk over 18 sesjoner. I den ene studien deltok familien i 8 av sesjonene, i den andre studien var familien med i hver sesjon (i 60 av 90 minutter). Kontrollgruppene fikk standard kognitiv terapi med lite familieinvolvering (deltakelse i <3 sesjoner).

 

Effekter av familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Kunnskapsgrunnlaget omfatter kun 2  små studier med stor usikkerhet knyttet til effektestimatene. Det er dermed ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av familieinvolvering sammenliknet med vanlig kognitiv atferdsterapi for barn og unge med tvangslidelse. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3) bidrar med utfyllende kunnskap på familieinvolvering i form av subgruppeanalyser. Se utfyllende kapittel: Moderatoranalyser av kognitiv atferdsterapi og andre behandlingstilnærminger ved tvangslidelse hos barn og unge.

Se også: Tiltak: Familieterapi og foreldreveiledning

 

 

Medikamentell behandling

Legemidler er sjelden førstevalg i behandling av barn og unge (10). I Norge er to medikamenter godkjent for behandling av barn med tvangslidelser: sertralin og fluvoksamin. For begge er startdosen 25 mg, med en gradvis økning opp til 200 mg maksimaldose. Hvis sertralin eller fluvoksamin ikke har effekt eller ikke tolereres, kan andre SSRI-medikamenter forsøkes. De kan ha andre doseringer, for eksempel anbefales det for fluoksetin en startdose på 10 mg. Klomipramin brukes i liten grad i Norge.

Selv om medikamentell behandling kan gi symptomlette, har mange av pasientene restsymptomer selv etter adekvat behandling med SSRI (11). I tillegg opplever mange å få tilbakefall, når man trapper ned og slutter med medisin (12). Et annet problem er at ikke alle barn og unge responderer eller har utilstrekkelig respons på medisinering, spesielt barn med ulike komorbide tilstander (13).

Nytten av legemiddelbehandling må derfor avveies mot potensielle uønskede effekter av legemidlene, og vurderes opp mot andre effektive behandlingsformer som kognitiv atferdsterapi.  

Du kan lese mer om SSRI-preparater i legemiddelhåndboka.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsehandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 6 studier med barn og unge under 18 år. Det er noe usikkert hvor mange deltakere som var med i studiene. I studiene ble kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsbehandling (kognitiv atferdsterapi og SSRI). 

 

Effekter av kombinasjonsbehandling sammenliknet med kognitiv atferdsterapi

Forskjell i behandlingseffekt ble kun målt på symptomer. Basert på¨den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene. Eventuell forskjell i effekt på andre utfallsmål som bivirkninger er ikke kjent. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 5 studier med barn og unge under 18 år. Det er noe usikkert hvor mange deltakere som var med i studiene. I studiene ble kognitiv atferdsterapi sammenliknet med SSRI (herunder sertralin og klomipramin). 

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Forskjell i behandlingseffekt ble kun målt på symptomer. Basert på¨den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene. Eventuell forskjell i effekt på andre utfallsmål som bivirkninger er ikke kjent. Behandlingen gikk over 12 til 16 uker. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Seponering: 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sunhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 1 studie med 193 barn og unge mellom 8 og 17 år. Seponeringen fant sted etter 16 ukers behandling. I studien ble seponering sammenliknet med fortsatt behandling, og deltakerne var ikke i remisjon når seponeringen fant sted. Det er ikke oppgitt over hvor lang tid seponeringen fant sted.

 

Effekter av seponering: 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å trekke konklusjoner om det optimale tidspunktet for seponering.

 

Se også utfyllende kapitler:

 

Behandlingsformene og retningslinjene er omtalt av: Bernhard Weidle, spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, dr. med. og overlege, BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge.
Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Austvoll-Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka, Arild Bjørndal, direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør og Ida Sund Morken, rådgiver RBUP Øst og Sør.

(1) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling av obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) [Internett]. København: Sunhedsstyrelsen; 2016 [hentet 13.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/nkr-ocd

(2) NICE. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. Clinical guideline [CG31] [Internett]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2005 [hentet 13.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg31

(3) Öst, LG, Riise, EN, Wergeland, GJ, Hansen, B. Cognitive behavioral and pharmacological treatments of OCD in children: A systematic review and meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders. 2016;43:58-69.

(4) Jonsson, H., Kristensen, M., Arendt, M. Intensive cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2015;(6)83-96

(5) March JS, Mulle K. OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford Press; 1988.

(6) Piacentini J, Langley A, Roblek T. Cognitive behavioral treatment of childhood OCD: it's only a false alarm: therapist guide. New York, NY: Oxford University Press; 2007.

(7) Weidle B, Christensen K, Dahl K, Englyst I, Hybel KA, Ivarsson T, et al. OCD-behandling for barn og unge. En praksismanual. [OCD treatment in children and adolescents. A practice manual]. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2014.

(8) Farrell L, Waters A, Milliner E, Ollendick T. Comorbidity and treatment response in pediatric obsessive-compulsive disorder: a pilot study of group cognitive-behavioral treatment. Psychiatry Res. 2012;199(2):115-23.

(9) Helsedirektoratet. Veileder i psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene (IS-1405) [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-i-psykisk-helsearbeid-for-barn-og-unge-i-kommunene

(10) Helsedirektoratet. Bruk av antidepressiva hos barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/nyheter/bruk-av-antidepressiva-hos-barn-og-unge

(11) The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2004;292(16):1969-76.

(12) Asbahr FR, Castillo AR, Ito LM, Latorre MR, Moreira MN, Lotufo-Neto F. Group cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44(11):1128-36.

(13) March JS, Franklin ME, Leonard H, Garcia A, Moore P, Freeman J, et al. Tics moderate treatment outcome with sertraline but not cognitive-behavior therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. BiolPsychiatry. 2007;61(3):344-7.