Tilstandsgruppe: tvangslidelser

Generelt om utredning av tvangslidelser

Forbigående perioder med tvangsliknende ritualer som å unngå å trå på streker eller ritualer ved leggetid, er en del av normalutviklingen hos mange barn. Dersom symptomene vedvarer over tid, og oppleves ubehagelig eller gir begrensninger i sosial eller skolemessig fungering som at barnet unngår steder eller aktiviteter, bør det utredes om det foreligger en tvangslidelse.

Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge skisserer kriterier til forløp, dokumentasjon, samhandling og medvirkning (10,11). Hovedpunkter i utredning er derfor gjengitt i korte trekk her, for utfyllende informasjon henviser vi til Helsedirektoratets sider:

Nøyaktige anamnestiske opplysninger fra både barnet og dens omsorgspersoner er avgjørende for diagnosen. Barn underrapporterer ofte tvangssymptomer, enten fordi de oppleves som pinlige og irrasjonelle, eller fordi de er usikre på om det aktuelle symptomet har noe med tvangslidelse å gjøre. Noen barn kan la være å fortelle om bestemte tvangstanker av frykt for at de da kunne gå i oppfyllelse. En intervjuteknikk der man benytter eksempler på tvangssymptomer fra andre barn kan gjøre det lettere for barn å beskrive egne symptomer. Ofte er hele familien involvert i barnets tvangsritualer eller unngåelsesatferd. Å utforske familienes holdning til barnets symptomer gir derfor viktig informasjon for tilpasning av behandlingen. Av samme grunn er kartlegging av forekomst av symptomer på tvangslidelse eller annen sykdom i familie og slekt viktig.

 

Fremgangsmåter for utredning av tvangslidelser

De hyppigste symptomer forbundet med tvangslidelser hos barn og unge er bekymring for skitt eller smitte og vaskeritualer (1). Barna kan være redd for alvorlige sykdommer som påføres ved indirekte kontakt på nærmest magisk vis og hvor smitteveiene er preget av overdreven angst og ikke av kjent kunnskap. Nest hyppigst er sjekkeritualer for eksempel at dører er lukket eller at elektriske apparater er slått av. Mange barn må gjenta dagligdagse handlinger, for eksempel å gå gjennom døren så ofte til det blir «riktig», å bevege seg i et spesielt mønster, å gjennomføre kompliserte mentale ritualer i form av telling eller ordregler for å nøytralisere tvangstankene og å avverge at noe fryktelig kan skje med en selv eller et nært familiemedlem. Hos enkelte barn er behov for symmetri fremtredende, de må for eksempel rette på bilder, balansere riktig antall gjenstander eller ha spesielle ordensrutiner. Vanligvis opptrer ulike tvangssymptomer samtidig, og tema og ritualer forandres ofte over tid. 

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. Basis for utredningen er en generell anamnese, i tillegg kartlegges detaljert tvangstanker, tvangshandlinger og unngåelsesatferd samt symptomenes debut, utvikling, intensitet, varighet og innvirkning på eget og familiens funksjonsnivå i hverdagen. Som grunnutredning i klinisk praksis anbefales et strukturert intervju for kartlegging av symptomene, et mål for familienes reaksjon på barnets tvangslidelse og funksjonssvikten som tvangslidelsen påfører, samt eventuelt et instrument for vurdering av livskvalitet.  

I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Bruken av slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. Les mer om standardiserte instrumenter her. I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for barn og unge med tvangslidelser. 

Forekomst av komorbide tilstander er hyppig ved tvangslidelser  og angis med 76-80 % i ulike studier, spesielt angstlidelser (26-70 %), ticslidelser (17 -59 %), depresjon (10-73 %) og ADHD (9 - 50 %) (2, 3 + Heyman et al 2001). Det er viktig å utrede og eventuelt behandle komorbide tilstander, ettersom de kan påvirke behandlingsresultater både av kognitiv terapi og medikamentell behandling i negativ retning (3) . Liknende symptomer kan sees ved flere andre psykiske lidelser og differensialdiagnostisk avveining er nødvendig mot tilstander som psykose, depresjon, fobier, andre angstlidelser, posttraumatisk stressreaksjon, anoreksi, bulimi, ticlidelser og autismespekterforstyrrelser.  For avklaring av aktuelle differensialdiagnoser og kartlegging av komorbide tilstander kan det være nyttig å gjennomføre et Kiddie-SADS-intervju – Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children (4). Et annet hyppig brukt utredningsinstrument er ADIS – Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (5). I motsetning til Kiddie-SADS, som gir en generell utredning av ulike psykiske lidelser hos barn, er ADIS utviklet for evaluering av ulike angsttilstander og komorbiditet ved angstlidelser.

Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) er det mest brukte instrumentet for kartlegging av alvorlighetsgrad og innhold av tvangssymptomer (6). CY-BOCS kan brukes for vurdering av behandlingseffekt og oppfølging av utviklingen hos samme pasient over tid, men også for sammenlikning av ulike pasienter i forskning.

Familienes holdning til og reaksjon på barnets tvangslidelse er informasjon som er viktige for behandlingen. Family Accommodation Scale (FAS) er et intervju med foreldrene som kartlegger hvordan familien tilpasser seg barnets tvangssymptomer (7). 

Funksjonssvikten som tvangslidelse påfører kan for eksempel vurderes med Children’s OCD Impact Scale (COIS) (8). Spørsmålene dekker både hjemmesituasjonen, skole- og sosiale aktiviteter. 

For å måle subjektiv oppfatning av livskvalitet er det utviklet en rekke instrumenter med ulikt omfang, se tabell i venstre meny. 

Ved uklar diagnose, atypisk akutt debut eller mistanke om infeksjonssykdom eller alvorlig hjerneorganisk patologi bør barnet undersøkes medisinsk og henvises til barnenevrolog. EEG eller cerebral MR må overveies.  

 

Om diagnostisering

For å fylle diagnosekriteriene i ICD-10 skal «enten tvangstanker eller tvangshandlinger eller begge deler være tilstede i en slik grad at de forårsaker lidelse eller påvirker daglige aktiviteter, vanligvis i form av å kaste bort tid. Pasientene må ha en erkjennelse av at det er egne tanker, at disse ikke er påført av noen eller noe utenfor dem selv og at tvangssymptomene er overdrevne eller urimelige. Den amerikanske diagnosemanualen DSM-5 krever bare at pasienten har erkjent tvangssymptomene som overdrevne eller urimelige på et eller annet tidspunkt i forløpet. DSM-5 spesifiserer at det siste ikke gjelder for barn og har også en underkategori ”OCD med liten innsikt” for tilfeller hvor pasienten i liten grad opplever symptomene som overdrevne eller urimelige. Nivå av innsikt kan graderes fra god eller rimelig bra innsikt til manglende innsikt, dvs. en total overbevisning om at tvangstankene og OCD-atferd er riktig og ikke overdreven. I DSM-5 klassifiseres OCD ikke lenger under angstlidelser, men i en egen gruppe (Obsessive-Compulsive and Related Disorders) sammen med trikotillomani (tvangsmessig hårnapping), skin picking disorder (tvangsmessig hudplukking), kroppsdysmorf lidelse (ekstrem bekymring for en imaginær defekt i utseende eller kroppsfasong) og samlemani (hoarding disorder).

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. I følge Helsedirektoratet (9) bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting. I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (9):

Akse I: Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II: Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III: Psykisk utviklingshemming

Akse IV: Somatiske tilstander

Akse V: Avvikende psykososiale forhold

Akse VI: Global vurdering av funksjonsnivå 

 

Forfattet av: Bernhard Weidle, spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, dr. med. og overlege, BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge.

Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka.


(1) Thomsen PH. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Clinical guidelines. Eur Child Adolesc Psychiatry. 1998;7(1):1-11.

(2) Ivarsson T, Melin K, Wallin L. Categorical and dimensional aspects of co-morbidity in obsessive-compulsive disorder (OCD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008;17(1):20-31.

(3) Storch EA, Larson MJ, Merlo LJ, Keeley M, Jacob ML, Geffken GR, et al. Comorbidity of pediatric obsessive-compulsive disorder and anxiety disorders: Impact on symptom severity, emotional functioning, and impairment.. Journal of psychopathology and behavioral assessment. 2008;30:111-20.

(4) Axelson D, Birmaher B, Zelazny J, Kaufman J, Gill MK. Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) 2009 Working Draft Pittsburgh, PA: Department of Psychiatry, University of Pittsburgh; 2009 [Available from: http://psychiatry.pitt.edu/research/tools-research/ksads-pl-2009-working-draft.

(5) Silverman WK, Saavedra LM, Pina AA. Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: child and parent versions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(8):937-44.

(6) March JS, Mulle K. OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford Press; 1988.

(7) Calvocoressi L, Mazure CM, Kasl SV, Skolnick J, Fisk D, Vegso SJ, et al. Family accommodation of obsessive-compulsive symptoms: instrument development and assessment of family behavior. J Nerv Ment Dis. 1999;187(10):636-42.

(8) Piacentini J, Peris TS, Bergman RL, Chang S, Jaffer M. Functional impairment in childhood OCD: development and psychometrics properties of the Child Obsessive-Compulsive Impact Scale-Revised (COIS-R). J Clin Child Adolesc Psychol. 2007;36(4):645-53.

(9) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(10) Helsedirektoratet. Utredning av psykiske lidelser, barn og unge- pakkeforløp. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 05.12.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

(11) Helsedirektoratet. Pakkeforløp for utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 05.12.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/tvangslidelse-ocd-pakkeforlop